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膀胱结石膀胱镜术后护理查房记录

一、疾病介绍

膀胱结石是指在膀胱内形成的结石，可分为原发性和继发性两种。原发性膀胱结石多由营养不良引起，常见于儿童；继发性膀胱结石则多见于成年男性，常由下尿路梗阻、感染、膀胱异物等因素导致。膀胱镜术是治疗膀胱结石的常用微创手术方法，通过膀胱镜进入膀胱，利用碎石设备将结石击碎并取出，具有创伤小、恢复快等优点。术后若护理不当，可能出现出血、感染、尿潴留等并发症，因此做好术后护理至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“尿频、尿急、尿痛伴排尿中断1周”入院。患者1周前无明显诱因出现尿频，白天约10-12次，夜间4-5次，伴有尿急、尿痛，排尿过程中偶有尿液突然中断，改变体位后可继续排尿，无发热、腰痛等症状。

入院后完善相关检查，尿常规显示：白细胞（++），红细胞（+），尿蛋白（-）。泌尿系超声检查提示：膀胱内可见一大小约2.5cm×1.8cm强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动。肾功能检查：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。

患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院第3天在椎管内麻醉下行膀胱镜下膀胱结石碎石取石术，手术过程顺利，历时约40分钟，术中出血约10ml，取出结石碎片约20g，术后安返病房，留置导尿管一根，接无菌引流袋，引流出淡黄色尿液，术后给予抗感染、止血、补液等对症治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

术后第1天查房，患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，生命体征平稳。

（二）疼痛评估

患者主诉下腹部轻微胀痛，疼痛评分2分（数字评分法，0-10分），可耐受，无剧烈疼痛。

（三）导尿管情况

导尿管固定妥善，引流通畅，引流袋内尿液呈淡黄色，澄清，无肉眼血尿，24小时尿量约1800ml。导尿管尿道口周围无红肿、渗液，已用0.5%碘伏消毒尿道口每日2次。

（四）切口情况

患者为微创手术，无腹部切口，仅尿道口有轻微刺激征。

（五）心理状态

患者情绪稳定，对手术效果表示满意，偶有担心术后恢复情况及疾病复发，经护理人员解释后焦虑减轻。

（六）饮食与活动

术后6小时开始进食流质饮食，如米汤、面汤等，无恶心、呕吐等不适，今日已过渡到半流质饮食，如粥、面条等。患者术后卧床休息，可在床上进行轻微翻身活动，无头晕、乏力等症状。

（七）实验室检查

术后第1天复查尿常规：白细胞（+），红细胞（-），较术前有所改善。血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，均在正常范围。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤、导尿管刺激有关。

潜在并发症：感染、出血、尿潴留。

知识缺乏：缺乏术后康复及疾病预防相关知识。

焦虑：与担心术后恢复及疾病复发有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛情况，每4小时评估一次疼痛评分，记录疼痛的部位、性质、程度。

指导患者放松心情，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛。

若疼痛评分超过3分，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛，用药后观察止痛效果及有无不良反应。

（二）预防并发症

感染预防：保持导尿管通畅，妥善固定，避免受压、扭曲、折叠，引流袋位置低于膀胱水平，防止尿液反流。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，观察尿道口有无红肿、渗液。遵医嘱应用抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次），观察用药后有无不良反应。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以稀释尿液，冲洗尿路，预防感染。

出血预防：观察尿液颜色、性质、量，若发现尿液颜色加深或出现肉眼血尿，及时通知医生处理。指导患者避免剧烈活动，卧床休息时可适当翻身，但避免突然改变体位。术后1-2天内避免用力排便，必要时遵医嘱给予缓泻剂（乳果糖口服溶液10ml/次，每日3次）。

尿潴留预防：术后待患者麻醉清醒、自主排尿功能恢复后，遵医嘱拔除导尿管。拔管前夹闭导尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱功能。拔管后观察患者排尿情况，询问有无排尿困难、尿不尽感，若出现尿潴留，及时给予导尿。

（三）健康教育

向患者及家属讲解膀胱结石的病因、治疗方法、术后注意事项及预防复发的知识，如多饮水、合理饮食、适当运动等。

指导患者观察尿液颜色、性质、量，若出现尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，及时就诊。

告知患者术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免性生活。

指导患者遵医嘱按时服药，定期