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斑疹伤寒立克次体肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

斑疹伤寒立克次体肺炎是由斑疹伤寒立克次体感染引起的肺部炎症病变。斑疹伤寒立克次体主要通过虱子等节肢动物传播，进入人体后，会在血管内皮细胞内繁殖，导致血管炎，进而累及肺部，引起肺部炎症。患者常出现发热、皮疹、咳嗽、呼吸困难等症状，严重时可危及生命。及时的诊断、有效的治疗以及精心的护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“发热伴咳嗽5天，加重1天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，无胸痛、咯血等症状。自行服用“退烧药”（具体不详）后，体温可短暂下降，但很快又升高。1天前上述症状加重，咳嗽频繁，伴有轻微呼吸困难，遂来我院就诊。

入院查体：体温39.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤可见散在淡红色斑丘疹，压之褪色，以躯干和四肢多见。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：血常规示白细胞计数3.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%；胸部CT示双肺散在斑片状阴影，以双下肺为主；外斐试验OX??效价1:320，结合患者症状及检查结果，诊断为斑疹伤寒立克次体肺炎。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。发病前曾到过农村地区，有被虱子叮咬史。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有发热，体温38.9℃，仍有阵发性咳嗽，较入院时略有减轻，偶有少量白色黏痰，呼吸困难较前缓解，但活动后仍感气短。全身皮肤斑丘疹颜色较前稍变淡。

生理功能评估：

呼吸功能：呼吸频率22次/分，双肺仍可闻及少量湿性啰音，血氧饱和度在未吸氧状态下为92%，吸氧2L/min时为96%。

循环功能：脉搏105次/分，血压118/78mmHg，心率整齐，末梢循环尚可。

消化功能：患者食欲较差，进食量少，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

睡眠功能：由于发热、咳嗽等不适，患者睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时，易醒。

心理状态评估：患者因对疾病了解甚少，担心病情预后，存在焦虑、紧张情绪，对治疗和护理配合度尚可。

自理能力评估：患者生活部分自理，如进食、洗漱等需在家人协助下完成，活动耐力较差。

实验室及影像学检查评估：复查血常规示白细胞计数3.8×10?/L，中性粒细胞比例62%；胸部CT较入院时无明显进展。

四、护理问题

体温过高：与斑疹伤寒立克次体感染有关。

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰无力有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气、换气功能障碍有关。

营养失调（低于机体需要量）：与发热、食欲差、进食量少有关。

焦虑：与对疾病预后不确定有关。

活动无耐力：与发热、呼吸困难有关。

有皮肤完整性受损的风险：与全身斑丘疹及长期卧床（如病情加重时）有关。

五、护理措施

体温过高的护理：

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时采取降温措施，如温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温方法，必要时遵医嘱给予退烧药，并观察降温效果及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%，避免过热环境。

及时更换汗湿的衣物和床单、被套，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。

清理呼吸道无效的护理：

指导患者有效咳嗽，协助其翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，以促进痰液排出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2-3次，以稀释痰液，利于咳出。

观察痰液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生。

必要时遵医嘱给予止咳、祛痰药物，并观察药物疗效及不良反应。

气体交换受损的护理：

给予患者持续低流量吸氧（2-3L/min），密切监测血氧饱和度变化，根据血氧情况调整吸氧流量。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，以减轻呼吸困难。

协助患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以改善肺通气功能。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度的变化，如出现呼吸困难加重、发绀等情况，及时报告医生并配合处理。

营养失调的护理：

向患者讲解补充营养的重要性，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、新鲜蔬菜水果汁等。

为患者创造良好的进食环境，少食多餐，避免进食辛辣、刺激性食物。

监测患者体重变化，每周测量一次体重，评估营养状况改善情况。

如患者进食量严重不足，遵医嘱给予静脉营养支持治疗。

焦虑的护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其