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膀胱过度活动症行为疗法查房记录

一、疾病介绍

膀胱过度活动症是一种以尿急症状为特征的综合征，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，没有尿路感染或其他明确的病理改变。其病因尚不明确，可能与逼尿肌不稳定、膀胱感觉过敏、尿道及盆底肌功能异常等因素有关。行为疗法是治疗该疾病的重要手段之一，包括膀胱训练、盆底肌训练等，通过改变患者的排尿习惯和增强盆底肌功能，从而改善尿急、尿频等症状。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复尿急、尿频2年，加重1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现尿急、尿频症状，白天排尿次数约8-10次，夜间排尿2-3次，无尿痛、血尿等不适，未予重视及治疗。1个月前上述症状加重，白天排尿次数增至12-15次，夜间排尿4-5次，严重影响睡眠及日常生活。

为明确诊断，患者于入院前1周在我院门诊行尿常规检查，结果显示尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-）；泌尿系超声检查提示双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；尿流动力学检查示逼尿肌过度活动。门诊以“膀胱过度活动症”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，体重无明显变化，大便正常。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

症状评估：患者目前主要表现为尿急、尿频，白天排尿12-15次，夜间4-5次，每次尿量约50-100ml，偶有急迫性尿失禁发生。尿急症状较为强烈，稍有尿意即需立即排尿，否则难以控制。

生活习惯评估：患者平日喜饮浓茶，每日饮水量约2000-2500ml，其中傍晚及夜间饮水量较多。工作性质为久坐办公室，缺乏运动。夜间因频繁起夜，睡眠质量差，白天精神略显疲惫。

盆底肌功能评估：通过盆底肌肌力测试，患者盆底肌肌力为2级（正常为3-5级），肌力较弱，收缩持续时间短，仅能维持3-5秒。

心理状态评估：患者因症状反复且影响生活，出现焦虑情绪，担心疾病无法治愈，对治疗效果存在一定的疑虑。

四、护理问题

排尿异常：与逼尿肌过度活动、膀胱感觉过敏有关，表现为尿急、尿频、夜间排尿次数增多及偶发急迫性尿失禁。

睡眠形态紊乱：与夜间频繁排尿有关。

焦虑：与疾病症状反复、影响日常生活及对治疗效果不确定有关。

知识缺乏：缺乏关于膀胱过度活动症行为疗法的相关知识，如膀胱训练、盆底肌训练的方法及注意事项等。

五、护理措施

膀胱训练：指导患者制定定时排尿计划，初始时每1.5-2小时排尿一次，无论有无尿意都需按时排尿，逐渐延长排尿间隔时间，每次延长15-30分钟，直至达到每3-4小时排尿一次的目标。同时，教导患者在有尿急感时，通过深呼吸、放松盆底肌等方式抑制尿急，延缓排尿。

盆底肌训练：指导患者进行盆底肌收缩训练，收缩时保持3-5秒，然后放松5-10秒，每次训练10-15分钟，每日3-4次。可采用生物反馈辅助训练，帮助患者正确掌握盆底肌收缩方法。

生活方式调整：建议患者减少浓茶、咖啡等刺激性饮品的摄入，避免傍晚及夜间大量饮水，每日饮水量控制在1500-2000ml左右，且均匀分配在白天。鼓励患者适当增加运动，如散步、慢跑等，避免久坐。

心理护理：与患者进行沟通交流，向其讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后，减轻其焦虑情绪，增强治疗信心。鼓励患者家属给予患者关心和支持，帮助其缓解心理压力。

症状监测：指导患者记录排尿日记，详细记录每日排尿次数、尿量、尿急程度及有无尿失禁等情况，以便评估治疗效果，及时调整护理方案。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某确诊为膀胱过度活动症，目前存在尿急、尿频、睡眠形态紊乱、焦虑及知识缺乏等问题。通过实施膀胱训练、盆底肌训练、生活方式调整、心理护理及症状监测等护理措施，有望改善患者的症状，提高其生活质量。在护理过程中，需密切关注患者的病情变化及治疗反应，及时调整护理方案。

（二）医嘱

继续坚持膀胱训练和盆底肌训练，严格按照制定的计划执行，逐渐延长排尿间隔时间，增强盆底肌肌力。

严格控制饮水量及饮水时间，减少刺激性饮品摄入，适当增加运动量。

坚持记录排尿日记，下次复诊时携带，以便医生评估病情及调整治疗方案。

保持良好的心态，避免焦虑、紧张等不良情绪，家属应多给予关心和支持。

1个月后复诊，复查尿常规及尿流动力学检查，评估治疗效果。如期间症状加重或出现其他不适，应及时就诊。