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2025年医保基金专项整治问题培训考试题及答案

一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）

1.根据2025年国家医保局《关于开展医保基金专项整治工作的通知》，以下哪类行为被列为2025年专项整治“头号重点”？

A.定点药店超范围销售日用品

B.医疗机构虚构“假病人”住院套取基金

C.参保人冒名使用他人医保卡购药

D.定点医院未及时上传诊疗数据

答案：B

解析：2025年专项整治明确将“假病人、假病情、假票据”（简称“三假”）作为首要打击对象，其中虚构“假病人”住院属于典型“三假”行为。

2.某县医保局在检查中发现某诊所将“普通感冒”诊断为“肺炎”以提高报销比例，该行为属于：

A.分解住院

B.虚假诊断

C.过度检查

D.串换药品

答案：B

解析：虚假诊断指通过虚构或夸大病情获取更高医保支付的行为，符合题干中“普通感冒”虚报为“肺炎”的情形。

3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构未建立医保基金使用内部管理制度的，由医保行政部门责令改正，并可处（）罚款。

A.1万元以下

B.1万元以上5万元以下

C.5万元以上10万元以下

D.10万元以上20万元以下

答案：B

解析：《条例》第三十五条规定，未建立内部管理制度的，责令改正，给予警告；拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款。

4.2025年专项整治中，针对“互联网+医疗”场景的重点监管内容不包括：

A.线上问诊是否符合“首诊负责制”

B.电子处方与实际诊疗行为是否一致

C.线上购药配送地址与参保人常住地是否匹配

D.互联网医院医护人员是否持有执业资格

答案：D

解析：医护人员执业资格属于常规监管内容，2025年针对互联网医疗的专项监管重点为诊疗行为真实性（如首诊合规、处方一致性）及药品配送合理性（如地址匹配）。

5.某医院为完成年度医保额度，在患者未达到出院标准时要求其“出院后重新入院”，该行为属于：

A.挂床住院

B.分解住院

C.诱导住院

D.重复收费

答案：B

解析：分解住院指将应一次完成的诊疗行为拆分为多次住院，以套取更多医保基金，符合题干中“未达标准要求出院后重新入院”的情形。

6.医保智能监控系统通过分析“同一医师3个月内为200名患者开具相同剂量、相同疗程的慢性病药物”数据，触发的预警类型是：

A.重复收费预警

B.过度用药预警

C.虚构服务预警

D.串换项目预警

答案：B

解析：同一医师短时间内为大量患者开具相同剂量、疗程的药物，可能存在未根据患者实际病情调整用药的过度用药行为，属于过度用药预警。

7.参保人李某通过伪造门诊病历、收费票据骗取医保基金2万元，根据《社会保险法》，医保行政部门除责令退回外，还可处骗取金额（）的罚款。

A.1倍以上2倍以下

B.2倍以上5倍以下

C.3倍以上5倍以下

D.5倍以上10倍以下

答案：B

解析：《社会保险法》第八十八条规定，骗取社保基金的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。

8.2025年专项整治要求对“重点药品”开展全流程追溯，其中“重点药品”不包括：

A.抗肿瘤靶向药

B.高值中药注射剂

C.感冒类中成药

D.血液制品

答案：C

解析：“重点药品”指高价值、易滥用、易套取基金的药品，如抗肿瘤靶向药、高值中药注射剂、血液制品等；感冒类中成药因单价低、滥用风险小，不属于2025年重点。

9.某药店将非医保目录内的“保健品”录入系统为“维生素类药品”进行医保结算，该行为属于：

A.虚记费用

B.串换药品

C.诱导消费

D.盗刷医保卡

答案：B

解析：串换药品指将非医保目录内项目替换为医保目录内项目结算，符合题干中“保健品”替换为“维生素药品”的情形。

10.医保基金专项整治中，“飞行检查”的特点不包括：

A.突击性

B.跨区域

C.全覆盖

D.专业性

答案：C

解析：“飞行检查”是随机、突击的专项检查，而非对所有机构的“全覆盖”检查。

11.某医院将“普通病房床位费”按“VIP病房床位费”收费，属于：

A.重复收费

B.超标准收费

C.分解收费

D.虚记收费

答案：B

解析：超标准收费指超过物价部门核定标准收取费用，题干中“普通病房按VIP标准收费”符合此定义。

12.2025年专项整治新增“医保基金使用绩效评价”，评价核心指标不包括：

A.基金使用率

B.次