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中毒性表皮坏死松解症护理查房记录

一、疾病介绍

中毒性表皮坏死松解症是一种严重的、可能危及生命的急性皮肤黏膜病变。其主要特点为广泛的表皮坏死、松解，皮肤出现大片红斑、水疱，进而表皮脱落，暴露处类似烫伤创面，常伴有黏膜损害，如口腔、眼部、生殖器等部位的黏膜充血、糜烂、溃疡。该疾病病情进展迅速，易引发感染、败血症、电解质紊乱、多器官功能衰竭等严重并发症，死亡率较高，需及时诊断和精心护理。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“全身皮肤红斑、水疱伴疼痛3天，加重1天”入院。患者3天前因“上呼吸道感染”自行口服“阿莫西林胶囊”后，于次日出现躯干部散在红斑，伴轻微瘙痒，未予重视。随后红斑迅速蔓延至四肢、头面部，且出现大小不等的水疱，疱壁薄，易破裂，破裂后露出鲜红色糜烂面，伴有剧烈疼痛。1天前上述症状进一步加重，口腔黏膜出现糜烂、溃疡，进食困难，眼部出现畏光、流泪、疼痛等症状，遂来我院就诊，门诊以“中毒性表皮坏死松解症”收入院。

患者既往体健，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史。入院查体：体温38.9℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。全身皮肤可见广泛分布的红斑，占体表面积的60%，红斑基础上可见大量水疱，部分水疱已破裂，形成大片糜烂面，尼氏征阳性。口腔黏膜广泛充血、糜烂，有较多分泌物，无法正常进食。眼部结膜充血、水肿，有脓性分泌物。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%；C反应蛋白120mg/L；肝肾功能检查示谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，血肌酐86μmol/L；电解质检查示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。

三、护理评估

（一）皮肤状况

患者全身皮肤受累面积达60%，头面部、躯干部、四肢均有分布。红斑颜色鲜红，部分区域融合成片。水疱大小不一，直径0.5-3cm不等，疱液清亮，部分因摩擦等原因已破裂，形成糜烂面，表面有少量渗出液，触之疼痛明显。未破裂的水疱张力较高，周围皮肤温度略高于正常。皮肤弹性较差，因表皮脱落和渗出，存在不同程度的脱水表现。

（二）黏膜状况

口腔黏膜：口唇红肿，口腔内颊黏膜、舌面、牙龈均有广泛充血、糜烂及浅溃疡，覆盖有白色假膜，伴有剧烈疼痛，患者无法吞咽，口腔护理时配合度差。

眼部：双眼结膜充血、水肿，眼睑边缘有脓性分泌物，患者自述畏光、视物模糊，睁眼困难。

生殖器黏膜：阴囊皮肤出现红斑、糜烂，伴有疼痛。

（三）全身状况

患者精神状态差，因疼痛和不适表现为烦躁不安。体温持续在38.5-39.2℃之间，呈中度发热。脉搏较快，呼吸略促。由于口腔黏膜受损，进食困难，近2天进食量明显减少，尿量较平时减少，约800ml/24h，皮肤弹性差，存在轻度脱水症状。

（四）心理状况

患者因病情严重、外观改变明显、疼痛剧烈以及对疾病预后的担忧，出现焦虑、恐惧情绪，多次向医护人员询问病情，担心自己无法康复。

四、护理问题

皮肤完整性受损：与表皮坏死、松解、脱落及水疱破裂有关。

急性疼痛：与皮肤黏膜受损、糜烂面刺激有关。

体温过高：与皮肤黏膜感染、炎症反应有关。

营养失调：低于机体需要量，与口腔黏膜受损导致进食困难有关。

有感染的风险：与皮肤黏膜屏障功能破坏、机体抵抗力下降有关。

体液不足：与皮肤渗出、进食进水减少有关。

焦虑与恐惧：与疾病严重程度、预后未知有关。

潜在并发症：败血症、电解质紊乱、多器官功能衰竭等。

五、护理措施

（一）皮肤护理

保持病室环境清洁、干燥，室温维持在24-26℃，湿度50%-60%，每日定时通风消毒，限制探视人员，避免交叉感染。

患者安置在单人病房，使用无菌床单、被套，定期更换，保持床单位清洁、平整、干燥，避免摩擦皮肤。

对于未破裂的水疱，尽量保持其完整性，避免挤压、摩擦。对于较大的水疱，在严格无菌操作下，用无菌注射器抽出疱液，保留疱壁，以保护创面。

对于糜烂面，采用暴露疗法，每日用无菌生理盐水清洁创面，去除坏死组织和分泌物，然后涂抹莫匹罗星软膏，并用无菌纱布轻轻覆盖，防止创面干燥和外界污染。

协助患者每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤进一步损伤。观察皮肤创面愈合情况，记录创面的颜色、渗出量、有无感染迹象等。

（二）疼痛护理

评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS），每4小时评估一次，记录疼痛评分。

根据疼痛评分给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊，若疼痛剧烈，遵医嘱肌肉注射哌替啶注射液，并观察药物疗效和不良反应。

保持病室安静、舒适，减少不良刺激，可通过播放轻柔的音乐、与患者聊天等方式转移其注意力，缓解疼痛。

（三）体温护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过