肿瘤患者恶性心包积液护理查房记录.docxVIP

肿瘤患者恶性心包积液护理查房记录

一、疾病介绍

恶性心包积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症之一，多由肿瘤直接侵犯心包或通过血行、淋巴转移至心包所致。其发生会导致心包腔内液体异常增多，压迫心脏，影响心脏的舒张和收缩功能，严重时可引起急性心脏压塞，危及患者生命。常见的原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等，患者主要表现为呼吸困难、胸痛、心悸、水肿等症状，若不及时处理，病情会迅速进展，极大地影响患者的生活质量和生存期。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“肺癌晚期伴恶性心包积液”入院。患者2年前被诊断为左肺腺癌，行化疗6个疗程后病情稳定。1个月前，患者无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，伴乏力、食欲减退。3天前上述症状明显加重，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率102次/分，律齐，心音遥远。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：胸部CT示左肺占位性病变较前增大，心包腔内可见液性暗区，最大深度约3.5cm。心脏超声提示大量心包积液，心包腔内探及游离液性暗区，舒张期左室后壁后方液深2.8cm，心尖部液深3.2cm，右室前壁前方液深2.5cm，提示心脏舒张功能受限。血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数180×10?/L。血生化：白蛋白30g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

三、护理评估

（一）症状评估

患者目前主要症状为胸闷、气短明显，休息时仍感呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有咳嗽，无咳痰、咯血。主诉胸部有压迫感，轻微胸痛，呈持续性隐痛。自觉心悸，活动后症状加重。

（二）体征评估

体温36.6℃，脉搏105次/分，呼吸25次/分，血压115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染及出血点。颈静脉充盈明显，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音减弱，左下肺可闻及少量湿性啰音。心率105次/分，律齐，心音低钝。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢凹陷性水肿较入院时略有加重，水肿程度为+。

（三）心理社会评估

患者得知病情进展后，情绪低落，存在焦虑、恐惧心理，担心治疗效果及预后。家属对患者的病情较为担忧，积极配合治疗，但对相关护理知识了解较少。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。

（四）治疗情况评估

患者入院后，于昨日行心包穿刺置管术，引流出淡黄色浑浊液体800ml，送检示渗出液，可见癌细胞。术后给予心电监护、吸氧（流量2L/min）、补液、营养支持及对症治疗。目前引流管通畅，固定良好，引流液呈淡黄色，今日已引流出150ml。

四、护理问题

气体交换受损：与大量心包积液压迫肺组织、肺循环淤血有关。

疼痛：与心包炎症及积液刺激有关。

活动无耐力：与心功能受损、缺氧有关。

焦虑：与病情严重、担心预后有关。

有感染的风险：与心包穿刺置管、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识、护理要点了解不足。

五、护理措施

改善气体交换：给予患者半坐卧位或端坐位，以减轻心脏负担，改善呼吸困难。持续低流量吸氧，密切观察患者的呼吸频率、深度及血氧饱和度，维持血氧饱和度在90%以上。遵医嘱应用利尿剂，观察尿量变化，注意电解质平衡。定期复查胸部CT和心脏超声，了解心包积液量的变化。

缓解疼痛：评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、布洛芬等，并观察药物疗效及不良反应。指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听音乐等，以缓解疼痛。

提高活动耐力：根据患者的病情和体力状况，制定合理的活动计划，避免过度劳累。协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等，减少体力消耗。活动过程中密切观察患者的反应，若出现胸闷、气短、心悸等症状，应立即停止活动，卧床休息。

减轻焦虑：主动与患者及家属沟通，倾听他们的诉说，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍疾病的治疗方法、预后及成功案例，增强他们战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

预防感染：严格执行无菌操作，定期更换心包穿刺置管敷料，保持穿刺部位清洁干燥，避免感染。观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象，如有异常及时处理。遵医嘱应用抗生素，预防感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免受凉。

健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗方法及预后等。指导患者及家属掌握心包穿刺置管的护理要点，如保持引流管通畅、避免扭曲、受压等。告知患者饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，避免进食过咸、过油腻的