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肿瘤患者化疗性黏膜炎护理查房记录

一、疾病介绍

化疗性黏膜炎是肿瘤患者在接受化疗过程中常见的并发症之一，主要是由于化疗药物对快速增殖的黏膜上皮细胞产生直接损伤，导致口腔、胃肠道等部位的黏膜出现炎症反应。临床表现多为口腔黏膜充血、水肿、溃疡，患者会感到疼痛，影响进食，严重时还可能引发感染，影响化疗的顺利进行及患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，确诊胃癌（腺癌）1年余，目前正在接受第6周期化疗，化疗方案为奥沙利铂联合卡培他滨。患者于本次化疗第5天开始出现口腔疼痛，进食时疼痛加剧。既往无口腔疾病史，无糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。口腔检查可见：口唇黏膜轻度充血，双侧颊黏膜及舌面有多处散在的溃疡，最大溃疡直径约0.8cm，表面覆盖白色假膜，触之疼痛明显。实验室检查：血常规示白细胞计数4.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数150×10?/L；肝肾功能检查未见明显异常。

三、护理评估

症状评估：患者主诉口腔疼痛，疼痛评分（数字评分法）为6分，进食固体食物时疼痛评分升至8分，目前以流质饮食为主，进食量较前减少约50%。口腔内溃疡导致患者唾液分泌增多，时有吞咽困难。

口腔黏膜状况：口唇黏膜充血，双侧颊黏膜、舌面散在溃疡，表面有白色假膜，无明显出血及脓性分泌物。牙龈无红肿、出血。

营养状况：患者近3天进食量减少，体重较入院前下降0.5kg，血清白蛋白35g/L，处于正常偏低水平。

心理状况：因口腔疼痛影响进食，患者出现焦虑情绪，担心影响化疗效果，对疾病恢复信心不足。

自理能力：患者生活能够自理，但在口腔清洁时因疼痛动作较为迟缓。

四、护理问题

急性疼痛：与口腔黏膜溃疡有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食疼痛、进食量减少有关。

有感染的风险：与口腔黏膜屏障受损有关。

焦虑：与疼痛、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏关于化疗性黏膜炎的护理及预防知识。

五、护理措施

疼痛护理：遵医嘱给予患者含服利多卡因凝胶，每日3次，在进食前30分钟使用，以减轻进食时的疼痛。指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力，缓解疼痛。密切观察患者疼痛变化，及时调整止痛方案。

口腔护理：指导患者每日早晚及饭后用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口，每次含漱时间不少于3分钟，保持口腔清洁。对于溃疡面，可局部涂抹康复新液或西瓜霜喷剂，促进溃疡愈合。避免使用刺激性强的牙膏及牙刷，选择软毛牙刷。

营养支持：根据患者的饮食喜好，为其制定清淡、易消化、富含营养的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、蔬菜泥等。鼓励患者少量多餐，保证每日营养摄入。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳等。

预防感染：密切观察患者口腔黏膜变化，监测体温变化，如出现体温升高、溃疡面红肿、有脓性分泌物等感染迹象，及时报告医生并遵医嘱使用抗生素治疗。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。向患者讲解化疗性黏膜炎的相关知识、治疗及护理措施，告知其经过积极治疗和护理后症状可缓解，增强患者战胜疾病的信心，减轻焦虑情绪。

健康指导：向患者及家属介绍化疗性黏膜炎的预防方法，如化疗期间保持口腔清洁、避免进食辛辣刺激性食物、戒烟戒酒等。指导患者正确观察口腔黏膜变化，如出现异常及时告知医护人员。

六、总结与医嘱

（一）总结

本次护理查房针对患者张某化疗性黏膜炎的情况进行了全面评估，明确了患者存在的疼痛、营养失调、感染风险、焦虑及知识缺乏等护理问题，并采取了相应的护理措施。经过几天的护理，患者口腔疼痛症状有所缓解，疼痛评分降至3分，进食量较前增加，溃疡面开始逐渐愈合，焦虑情绪得到改善。

（二）医嘱

继续当前化疗方案，密切观察化疗药物不良反应。

继续给予口腔局部用药（利多卡因凝胶、康复新液），根据疼痛情况调整用药频次。

加强营养支持，鼓励患者进食，必要时复查血清白蛋白等营养指标。

监测血常规、肝肾功能等指标，每周1次。

出院后注意口腔卫生，保持良好的饮食习惯，定期复诊，如有口腔疼痛加重、溃疡不愈等情况及时就诊。