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终末期肾病临终关怀护理查房记录

一、疾病介绍

终末期肾病，即慢性肾脏病5期，是各种慢性肾脏疾病持续进展的最终阶段。此时患者的肾功能已严重衰竭，无法维持正常的生理功能，会出现一系列临床症状和并发症，如严重的水肿、高血压、贫血、电解质紊乱、恶心呕吐、乏力等。由于肾功能不可逆转，患者往往需要依赖肾脏替代治疗维持生命，但在疾病终末期，部分患者可能因身体状况、经济因素或个人意愿等，选择放弃积极治疗，转而接受临终关怀护理，以提高生活质量，减轻痛苦，平静、有尊严地度过生命的最后阶段。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“终末期肾病4年，全身水肿、乏力加重1周”入院，目前处于临终关怀阶段。

患者4年前被诊断为终末期肾病，此后规律进行腹膜透析治疗，每周透析5次。1周前，患者无明显诱因出现全身水肿加重，以双下肢及颜面部为著，按压有明显凹陷，且乏力症状明显加剧，日常活动如翻身、坐起都需家属协助。同时伴有食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/3，进食后有恶心感，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多。

既往史：患者有高血压病史15年，最高血压达180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，近1周血压波动在150-165/85-95mmHg之间。有糖尿病病史10年，一直使用胰岛素控制血糖，近1周空腹血糖在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖在11.3-13.8mmol/L。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，但精神萎靡，贫血貌，颜面部及双下肢重度水肿。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，移动性浊音阳性。

辅助检查：血常规显示血红蛋白65g/L，红细胞计数2.3×1012/L；血生化检查：血肌酐1120μmol/L，尿素氮35mmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血钙1.7mmol/L，血磷2.8mmol/L；尿常规：尿蛋白（++++），尿潜血（++）；胸部X线片示双肺纹理增粗，双侧胸腔少量积液。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者全身重度水肿，颜面部及双下肢尤为明显，皮肤张力高，部分皮肤因水肿出现发亮、变薄情况，存在皮肤破损风险。呼吸频率22次/分，较正常略快，双肺可闻及少量湿性啰音，偶有咳嗽，无明显咳痰，存在轻度呼吸功能受损。血压160/90mmHg，高于正常范围，需密切监测。患者食欲极差，每日进食量少，且进食后恶心呕吐，存在营养不良风险。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛情况，患者主诉腰部及双下肢有持续性酸胀疼痛，疼痛评分为4分，夜间疼痛略有加重，影响睡眠。

排泄功能：患者因肾功能衰竭，尿量极少，每日尿量约100-200ml，腹膜透析仍在进行，但超滤量逐渐减少，水肿难以控制。

睡眠状况：由于疼痛、身体不适及呼吸不畅等原因，患者睡眠质量差，夜间入睡困难，易醒，每日睡眠时间约3-4小时。

（二）心理评估

患者神志清楚，知晓自身病情已处于终末期，存在明显的焦虑和抑郁情绪。表现为情绪低落，不愿与人交流，对治疗和护理缺乏积极性，偶尔会出现烦躁、易怒的情况。家属也因患者的病情而感到焦虑和痛苦，对临终关怀护理的相关知识了解较少，存在担忧和困惑。

（三）社会支持评估

患者家属陪伴在侧，对患者较为关心，但由于缺乏专业的护理知识和技能，在照顾患者时常常感到力不从心。患者有一定的社会医疗保险，能在一定程度上减轻医疗费用负担，但家庭经济状况一般，对于长期的护理费用仍有一定压力。

四、护理问题

疼痛：与肾功能衰竭导致的全身不适及组织水肿有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、恶心呕吐及消化功能紊乱有关。

有皮肤完整性受损的风险：与全身重度水肿、皮肤张力高有关。

焦虑与抑郁：与知晓病情严重程度、担心生命即将终结有关。

潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、呼吸衰竭等，与肾功能严重衰竭及病情进展有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、身体不适及呼吸不畅有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

遵医嘱给予止痛药物，如吗啡缓释片，按时给药，观察药物疗效及不良反应，根据患者疼痛评分调整药物剂量，将疼痛控制在NRS评分2分以下。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，避免长时间压迫疼痛部位。

采用非药物止痛方法，如轻柔的按摩、听舒缓的音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

（二）营养支持护理

与营养师共同制定个性化的饮食方案，给予高热量、优质低蛋白、低盐、低钾、低磷饮食。根据患者口味和饮食习惯，制作可口、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥等。

少量多餐，避免一次进食过多引起恶心呕吐