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终末期躁动临终关怀护理查房记录

一、疾病介绍

终末期躁动是终末期患者常见的并发症之一，多发生于患有严重器质性疾病的临终患者。其主要表现为患者出现无目的的肢体活动、情绪激动、烦躁不安、意识混乱甚至攻击性行为等。这种躁动不仅会给患者带来痛苦，还会增加护理难度，影响患者的生活质量和临终体验。终末期躁动的发生机制较为复杂，可能与患者体内代谢紊乱、缺氧、神经系统病变、疼痛、心理因素等多种因素相关。在临终关怀中，及时识别和妥善处理终末期躁动是提升患者舒适度的重要环节。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“肺癌晚期伴全身多器官转移”入院接受临终关怀。患者既往有30年吸烟史，每日吸烟20支左右。

患者于2024年3月确诊为肺癌，确诊时已处于晚期，伴有骨转移和脑转移。确诊后曾接受过4个周期的化疗，但由于病情进展及患者身体耐受度差，于2024年10月停止化疗，改为对症支持治疗。

近1周来，患者出现明显的躁动症状，表现为夜间难以入睡，频繁翻身，有时会无意识地拉扯床单、拔除输液管。2025年7月18日，患者心率波动在100-120次/分，呼吸频率25-30次/分，血压140-155/85-95mmHg。血气分析显示：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?50mmHg。血常规检查：白细胞计数3.5×10?/L，血红蛋白85g/L，血小板计数120×10?/L。肝肾功能检查：谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶75U/L，血肌酐130μmol/L。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者无法准确表达，通过观察其面部表情、肢体动作等，评估疼痛程度为4-5分，主要表现为间歇性呻吟，肢体蜷缩。

意识状态：患者意识时而模糊，时而清醒，清醒时烦躁不安，对周围环境反应迟钝。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜苍白，弹性差，骶尾部有2cm×3cm的压疮，Ⅰ度，局部皮肤发红，无破溃。

饮食与营养：进食量极少，每日仅能进食少量流质食物，体重较入院时下降5kg，存在营养不良状况。

排泄功能：近3天尿量减少，每日约500ml，尿色深黄；2天未排便。

（二）心理社会评估

患者家属陪伴在侧，家属表现出焦虑、担忧情绪，对患者的躁动状况感到手足无措，希望能减轻患者的痛苦。患者在意识清醒的短暂时刻，会流露出对死亡的恐惧和对家人的不舍。

四、护理问题

急性疼痛：与肿瘤转移、组织损伤有关，表现为患者间歇性呻吟、肢体蜷缩，疼痛评分4-5分。

睡眠形态紊乱：与躁动、疼痛有关，患者夜间难以入睡，频繁翻身。

有受伤的风险：与躁动、意识模糊有关，患者可能会无意识地拉扯床单、拔除输液管，甚至发生坠床等意外。

营养不良：与进食量少、肿瘤消耗有关，患者体重下降，存在营养不良状况。

皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关，患者骶尾部已出现Ⅰ度压疮。

焦虑（家属）：与患者病情严重、躁动状况有关，家属表现出焦虑、担忧情绪。

五、护理措施

（一）疼痛管理

遵医嘱给予镇痛药物，如吗啡缓释片10mg，每12小时口服一次，密切观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。

采用非药物镇痛方法，如轻柔按摩患者四肢、播放舒缓的音乐等，以缓解患者的疼痛。

（二）改善睡眠

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），光线柔和，减少夜间不必要的操作和噪音。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，在患者背部、膝下垫软枕，以减轻不适。

（三）预防受伤

加强对患者的巡视，每15-30分钟巡视一次，必要时安排专人守护。

对患者的肢体进行适当约束，使用约束带时注意松紧适宜，观察约束部位的皮肤颜色、温度及血液循环情况，每2小时松解约束带一次，按摩局部皮肤。

移除患者床旁的危险物品，如剪刀、热水瓶等，防止患者受伤。

（四）营养支持

根据患者的口味和饮食习惯，准备易消化、高蛋白、高维生素的流质食物，如牛奶、米汤、果汁等，少量多次喂食。

遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等，维持患者的营养需求。

（五）皮肤护理

每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压，翻身时动作轻柔，防止拖、拉、推等动作损伤皮肤。

保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，更换干净的床单、被褥，对骶尾部的压疮，遵医嘱使用压疮贴进行护理。

（六）心理护理

多与患者家属沟通交流，向家属解释患者躁动的原因、护理措施及预后，减轻家属的焦虑情绪，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持。

在患者意识清醒时，主动与患者交流，使用温和、亲切的语言，给予患者安慰和鼓励，帮助