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终末期肝病临终关怀护理查房记录

一、疾病介绍

终末期肝病是多种慢性肝病发展的终末阶段，此时肝脏功能严重衰竭，无法维持正常的生理功能。该阶段患者常出现严重的并发症，如肝性脑病、顽固性腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝肾综合征等，病情进展迅速，预后极差。临终关怀护理旨在为终末期肝病患者提供全面的照护，缓解患者的痛苦，提高其生活质量，同时给予患者及家属心理支持，帮助他们平静地度过这一时期。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期10年，加重伴意识模糊3天”入院，目前处于终末期肝病阶段，已进入临终关怀期。

患者10年前被诊断为乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期，曾多次因腹水、上消化道出血入院治疗。3天前，患者无明显诱因出现精神萎靡、嗜睡，家属发现其对答不切题，反应迟钝，遂送至我院。

入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志呈嗜睡状态，呼之能应，但回答问题含糊。皮肤、巩膜重度黄染，全身皮肤可见散在瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。腹部高度膨隆，腹围98cm，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，2次/分。双下肢重度凹陷性水肿，可达大腿根部。

辅助检查：血常规示白细胞计数2.8×10?/L，红细胞计数2.5×1012/L，血红蛋白78g/L，血小板计数35×10?/L；肝功能示总胆红素385μmol/L，直接胆红素256μmol/L，白蛋白20g/L，谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶110U/L；血氨156μmol/L；凝血功能示凝血酶原时间28秒，国际标准化比值2.5；腹部B超示肝硬化，大量腹水，脾大；头颅CT未见明显异常。

三、护理评估

（一）生理评估

意识状态：患者处于嗜睡状态，对周围环境刺激反应迟钝，偶尔出现烦躁不安。

疼痛情况：患者主诉右上腹持续性隐痛，疼痛评分4分（数字评分法），夜间疼痛较明显，影响睡眠。

营养状况：患者近1周进食量明显减少，每日进食约100-200ml流质食物，体重较1周前下降2kg，存在严重营养不良。

呼吸功能：呼吸稍促，20次/分，未闻及明显干湿性啰音，但存在轻度呼吸费力。

循环功能：血压95/60mmHg，脉搏88次/分，四肢末梢稍凉，甲床发绀。

消化系统：腹部高度膨隆，腹围98cm，患者自觉腹胀明显，恶心，偶有呕吐，呕吐物为少量胃内容物。肠鸣音减弱，2次/分。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜重度黄染，全身皮肤干燥，弹性差，散在瘀斑，双下肢重度凹陷性水肿，受压部位皮肤完整，但存在压疮风险。

（二）心理社会评估

患者意识清醒时，表现出焦虑、恐惧情绪，担心自己的病情给家人带来负担。家属因长期照顾患者，身心疲惫，情绪低落，对患者的病情感到无助，但仍希望能尽力减轻患者的痛苦。

（三）舒适度评估

患者因腹胀、疼痛、睡眠差等原因，舒适度评分较低，仅为3分（0-10分，10分为最舒适）。

四、护理问题

急性意识障碍：与肝性脑病有关。

疼痛：与肝脏病变、腹水压迫有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。

体液过多：与门静脉高压、低蛋白血症导致的腹水、水肿有关。

有皮肤完整性受损的风险：与水肿、营养不良、长期卧床有关。

焦虑、恐惧：与疾病预后差、担心给家人带来负担有关。

潜在并发症：上消化道出血、感染、肝肾功能进一步衰竭等。

五、护理措施

（一）意识障碍护理

密切观察患者意识状态变化，每2小时观察一次，记录患者的神志、对答情况，发现意识障碍加重及时报告医生。

保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激，避免患者烦躁不安。

协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。

做好安全防护，加床档，必要时使用约束带，防止患者坠床。

（二）疼痛护理

遵医嘱给予止痛药物，如吗啡缓释片10mg口服，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。

采用非药物止痛方法，如轻柔按摩腹部、听舒缓的音乐等，转移患者的注意力，减轻疼痛。

保持舒适的体位，避免剧烈搬动患者，减少疼痛刺激。

（三）营养支持护理

给予高热量、高维生素、易消化的流质饮食，如米汤、果汁、牛奶等，少量多餐，每日5-6次。

若患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养制剂鼻饲，保证营养摄入。

定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

（四）体液过多护理

严格控制液体入量，每日液体入量不超过1000ml，记录24小时出入量。

协助患者取半卧位，减轻腹水对膈肌的压迫，改善呼吸。

遵医嘱使用利尿剂，如螺内酯200mg口服，每日一次，呋塞米40mg口服，每日一次，观察尿量变化及药物不良反应，如电解质紊乱等。

定期测量腹