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子宫内膜异位症疼痛护理查房记录

一、疾病介绍

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。异位的内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见。主要临床表现为下腹痛和痛经、不孕、性交不适等，其中疼痛是最常见的症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重。疼痛的发生与异位内膜病灶受周期性卵巢激素影响而发生周期性出血，导致周围组织纤维化和粘连有关。

二、病史简介

患者张某，女性，32岁，因“进行性加重痛经5年，加重伴下腹痛1周”入院。

患者5年前无明显诱因出现痛经，起初疼痛较轻，可忍受，无需药物治疗，月经周期及经期正常。近2年来痛经逐渐加重，疼痛评分（VAS）可达6-7分，需口服布洛芬等止痛药物缓解。1周前，患者月经来潮，痛经较前明显加重，VAS评分达8-9分，口服止痛药物效果欠佳，同时伴有下腹部持续性胀痛，活动后加重，无发热、恶心、呕吐等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“子宫内膜异位症”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史，近5年出现痛经并进行性加重。婚育史：已婚，G1P0，5年前曾人工流产1次，未避孕未孕2年。

三、护理评估

症状评估：患者入院时主诉下腹部持续性胀痛，VAS评分8分，伴有腰骶部酸痛，月经量较前稍增多，无血块。月经周期第3天，仍有阴道流血。

身体评估：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。腹部平坦，下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量暗红色血液，宫颈光滑，举痛（+），子宫后位，大小正常，活动度差，质中，有压痛，双侧附件区可触及增厚，左侧附件区可触及一大小约3cm×2cm的囊性包块，有压痛。

辅助检查评估：妇科超声检查示子宫后位，大小约4.5cm×4.0cm×3.8cm，肌层回声均匀，左侧卵巢可见一大小约3.2cm×2.1cm的囊性暗区，边界清，内透声差，可见细密光点，提示左侧卵巢巧克力囊肿。CA125水平为85U/ml（正常参考值0-35U/ml）。血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等检查均未见明显异常。

心理社会评估：患者因长期受疼痛困扰，且存在不孕情况，出现焦虑、烦躁情绪，对疾病预后担忧，希望能尽快缓解疼痛，改善生育情况。家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持。

生活自理能力评估：患者因疼痛影响，活动受限，部分生活自理能力下降，如洗漱、如厕等活动需家属协助。

四、护理问题

急性疼痛：与异位子宫内膜病灶出血、周围组织粘连及炎症刺激有关，表现为下腹部胀痛及腰骶部酸痛，VAS评分8分。

焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及生育问题有关。

知识缺乏：缺乏关于子宫内膜异位症的治疗、护理及预防复发的相关知识。

潜在并发症：感染、药物不良反应（如使用止痛药物可能出现的胃肠道不适等）、手术后伤口愈合不良等。

五、护理措施

疼痛护理

（1）密切观察患者疼痛情况，每4小时评估一次VAS评分，记录疼痛的部位、性质、程度及持续时间。

（2）遵医嘱给予止痛药物，如肌肉注射盐酸哌替啶50mg，用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察药物疗效及不良反应。

（3）协助患者采取舒适的体位，如侧卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

（4）采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

（5）腹部热敷：用热水袋热敷下腹部，温度控制在50-60℃，每次20-30分钟，每日2-3次，注意避免烫伤。

心理护理

（1）主动与患者沟通，倾听其诉说，理解其痛苦和担忧，给予情感支持和安慰。

（2）向患者介绍子宫内膜异位症的相关知识，包括疾病的发生、发展、治疗方法及预后，减轻其对疾病的陌生感和恐惧感。

（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，增强患者战胜疾病的信心。

（4）指导患者进行放松训练，如冥想、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。

健康教育

（1）向患者讲解疾病相关知识，包括诱发因素、预防措施等，如避免经期剧烈运动、避免经期性生活等。

（2）指导患者正确使用止痛药物，告知药物的用法、剂量、作用及可能出现的不良反应，嘱其不可自行增减药量或停药。

（3）告知患者手术治疗的相关事宜，如手术方式、术前准备、术后注意事项等，若患者有手术意愿，做好术前宣教。

（4）指导患者合理饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，多食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜