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左心发育不良综合征护理查房记录

一、疾病介绍

左心发育不良综合征是一种严重的先天性心脏畸形，主要表现为左心房、左心室、主动脉瓣、主动脉弓及升主动脉发育不良。由于左心系统无法正常发挥泵血功能，体循环血流严重不足，患儿出生后很快出现严重的低氧血症、代谢性酸中毒及心力衰竭，如不及时治疗，死亡率极高。临床上主要通过手术治疗，包括分期手术（Norwood手术、Glenn手术和Fontan手术）等，但术后护理难度大，需要密切监测生命体征和各项指标，预防并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男，出生后3天，因“呼吸急促、发绀2小时”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。母亲孕期无特殊病史，无药物及毒物接触史，定期产检，孕24周超声检查提示胎儿心脏结构异常，考虑左心发育不良综合征可能，未行特殊处理。

患儿入院前2小时无明显诱因出现呼吸急促，频率约60次/分，伴有口唇发绀，四肢末梢凉，哭声微弱，遂紧急送入我院。入院查体：体温36.5℃，脉搏160次/分，呼吸60次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）70%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜发绀，毛细血管充盈时间延长至4秒。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，心音低钝，心率160次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，边缘钝。

辅助检查：心脏超声示左心房内径5mm，左心室内径4mm，主动脉瓣环径3mm，升主动脉内径3mm，主动脉弓发育不良，跨主动脉瓣血流速度增快，峰值流速2.8m/s，房间隔缺损约4mm，室间隔缺损约3mm，右心房、右心室增大，肺动脉增宽。心电图示窦性心动过速，右心室肥厚。血气分析示pH7.20，PaCO?35mmHg，PaO?40mmHg，BE-10mmol/L。

三、护理评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏155次/分，呼吸58次/分，血压68/42mmHg，SpO?82%（鼻导管吸氧，流量2L/min）。

呼吸系统：呼吸急促，节律尚齐，双肺仍可闻及少量湿性啰音，患儿存在轻度呼吸困难，吸氧后发绀较前减轻。

循环系统：心率较入院时略有下降，心音仍低钝，杂音同前。四肢末梢温度较前有所改善，毛细血管充盈时间3秒。肝肋下2.5cm，较入院时回缩0.5cm。

神经系统：神志清楚，精神状态较前稍好转，对刺激有反应。

消化系统：未进食，胃肠减压引流出少量墨绿色液体，腹部柔软，无腹胀。

实验室检查：血常规示白细胞12×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白160g/L，血小板250×10?/L。血生化示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐50μmol/L，尿素氮3.0mmol/L，血钾4.5mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.0mmol/L。血气分析示pH7.25，PaCO?36mmHg，PaO?55mmHg，BE-8mmol/L。

四、护理问题

气体交换受损：与肺循环淤血、右心功能不全有关。

组织灌注不足：与左心发育不良导致体循环血流减少有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食困难、消化功能紊乱有关。

潜在并发症：感染、心力衰竭、心律失常、脑损伤等。

焦虑（家长）：与患儿病情严重、预后不确定有关。

五、护理措施

呼吸系统护理：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物。持续鼻导管吸氧，密切监测SpO?变化，根据血氧情况调整吸氧流量。观察呼吸频率、节律及深度，如出现呼吸窘迫加重，及时报告医生。

循环系统护理：持续心电监护，严密监测心率、心律、血压变化，每30分钟记录一次。注意观察四肢末梢温度、颜色及毛细血管充盈时间，评估组织灌注情况。严格控制液体入量，遵医嘱使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物，维持血压稳定，根据血压调整药物剂量。

营养支持：患儿目前暂禁食，给予胃肠减压，保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，维持水、电解质及酸碱平衡。待病情稳定后，逐渐尝试微量喂养，观察患儿耐受情况。

并发症预防：严格执行无菌操作，加强手卫生，预防感染。保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，预防压疮。密切观察患儿神志、瞳孔变化，警惕脑损伤的发生。监测心电图变化，及时发现心律失常并报告医生处理。

心理护理：与家长进行充分沟通，向其讲解患儿的病情、治疗方案及护理措施，减轻家长的焦虑情绪。鼓励家长参与患儿的护理过程，增强其信心。

六、总结与医嘱

总结

患儿