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ICU脓毒症护理查房记录

一、疾病介绍

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，可导致器官功能障碍和（或）组织灌注不足。它是机体对感染的一种过度反应，病情进展迅速，严重时可发展为脓毒性休克和多器官功能衰竭，具有较高的发病率和死亡率。及时有效的治疗和护理对于改善患者预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“急性化脓性胆管炎术后7天，发热伴意识模糊1天”于2025年7月10日转入ICU。

患者7天前因急性化脓性胆管炎在全麻下行胆总管切开取石+T管引流术，术后给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、补液、营养支持等治疗，术后第5天患者体温恢复正常，生命体征平稳。1天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达39.7℃，伴寒战，随后出现意识模糊，呼之能睁眼，但不能准确回答问题。

转入时查体：体温39.5℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min）。皮肤黏膜可见花斑，四肢湿冷。

辅助检查：血常规示白细胞计数22.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白105g/L，血小板计数85×10?/L；降钙素原15.6ng/ml；血生化示谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶92U/L，血肌酐168μmol/L，尿素氮12.5mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间16.8秒，活化部分凝血活酶时间45.2秒；血培养结果显示大肠埃希菌生长；胸部CT示双肺散在炎症浸润影；腹部B超示胆管周围少量积液。

三、护理评估

意识状态：患者目前处于嗜睡状态，呼之能应，但反应迟钝，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为12分（E3V4M5）。

生命体征：体温38.9℃，脉搏125次/分，呼吸30次/分，血压90/55mmHg，血氧饱和度92%（经气管插管接呼吸机辅助通气，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，FiO?60%）。

皮肤黏膜：皮肤弹性差，口唇干燥，四肢末梢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒，全身皮肤可见散在瘀斑。

呼吸系统：经气管插管接呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。气道内可见黄白色黏稠痰液，量中等，痰培养结果待回报。

循环系统：心率125次/分，律齐，无杂音。中心静脉压（CVP）5cmH?O，四肢动脉搏动细弱。目前正在进行液体复苏，已输入晶体液1500ml，胶体液500ml。

泌尿系统：留置导尿管，尿量约25ml/h，尿色深黄，尿比重1.025。

消化系统：胃肠减压引流出少量墨绿色液体，腹部稍膨隆，腹软，无明显压痛反跳痛，T管引流通畅，引出黄褐色胆汁约300ml/d。

实验室检查：复查血常规示白细胞计数19.8×10?/L，中性粒细胞百分比90.5%，血小板计数78×10?/L；降钙素原12.3ng/ml；血生化示谷丙转氨酶78U/L，谷草转氨酶85U/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮11.8mmol/L；血气分析示pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?65mmHg，BE-6mmol/L。

心理社会评估：患者家属因病情危重而表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗和预后担忧，多次向医护人员询问病情。

四、护理问题

感染：与胆管感染、肺部感染有关，表现为高热、白细胞及降钙素原升高、血培养阳性等。

体温过高：与感染有关，患者体温持续高于正常水平。

组织灌注不足：与感染性休克导致有效循环血量减少有关，表现为血压降低、心率增快、四肢湿冷、尿量减少等。

气体交换受损：与肺部感染、呼吸功能不全有关，存在低氧血症、呼吸困难等情况。

焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、皮肤水肿、循环不良有关。

潜在并发症：多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血、深静脉血栓形成等。

五、护理措施

感染控制护理

严格执行无菌操作，包括吸痰、更换敷料、深静脉导管护理等，避免交叉感染。

遵医嘱及时准确应用抗生素，根据血培养及药敏试验结果调整用药，观察药物疗效及不良反应。

加强气道管理，保持气道通畅，定时翻身、叩背、吸痰，吸痰时严格无菌操作，避免气道感染加重。定期进行痰培养，根据结果调整治疗方案。

做好T管护理，保持引流通畅，观察胆汁的颜色、性质和量，定期更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。

监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温，并记录降温效果。

循环支持护理

密切监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压等，每小时记录一次，及时发现循环变化。

遵医嘱进行液体复苏，建立两条以上静脉通路，保证液体和药物的顺利