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阿片类物质依赖护理查房记录

一、疾病介绍

阿片类物质依赖是一种由于反复使用阿片类物质而引起的慢性、复发性脑疾病，主要表现为强烈的渴求感、耐受性增加、戒断症状以及强迫性的药物使用行为。阿片类物质包括吗啡、海洛因、可待因等，这些物质进入人体后会作用于中枢神经系统的阿片受体，产生镇痛、镇静、欣快等效应。长期使用会导致机体对药物产生生理和心理依赖，一旦停止使用，便会出现一系列戒断症状，如流涕、流泪、哈欠、出汗、瞳孔扩大、肌肉疼痛、烦躁不安、失眠等，严重影响患者的身心健康和社会功能。同时，阿片类物质依赖还会引发多种并发症，如感染（肝炎、艾滋病等）、营养不良、精神障碍等，给家庭和社会带来沉重的负担。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“反复使用海洛因8年，戒断症状明显1周”入院。患者8年前在朋友引诱下开始吸食海洛因，初始剂量较小，后逐渐增加，最多时每日吸食海洛因约0.5g。曾自行尝试戒毒3次，但均因难以忍受戒断症状而复吸。1周前患者停止吸食海洛因后，出现明显的戒断症状，表现为频繁流涕、流泪、打哈欠，全身肌肉酸痛，尤以四肢肌肉明显，夜间难以入睡，烦躁不安，情绪波动较大，有时会出现冲动行为。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“阿片类物质依赖”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟10年，每日约10支；饮酒5年，每日约半斤白酒。家族史：父母体健，否认家族中有类似疾病患者。

入院查体：体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌肉有压痛，活动尚可，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞35%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。肾功能：肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

三、护理评估

（一）生理评估

戒断症状：患者仍有流涕、流泪现象，较入院时有所减轻，每日打哈欠次数减少。四肢肌肉酸痛程度缓解，但活动时仍有不适感。夜间睡眠质量有所改善，能入睡4-5小时，但易醒。

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围内。

营养状况：患者食欲有所恢复，每日进食主食约200g，蔬菜、肉类适量，体重较入院时增加0.5kg。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无破损、感染，弹性可。

排泄功能：大小便正常，无便秘、尿潴留等情况。

（二）心理评估

情绪状态：患者仍有烦躁情绪，但较入院时明显减轻，冲动行为未再出现。偶尔会出现焦虑情绪，担心戒毒失败，对未来生活感到迷茫。

认知功能：神志清楚，对自身疾病有一定的认识，知道吸食海洛因的危害，但缺乏坚定的戒毒信心。

社会支持：患者家属对其治疗态度积极，每日前来探望，给予关心和鼓励。但患者表示担心出院后受到朋友的引诱而复吸，社会支持系统有待进一步完善。

（三）社会功能评估

患者目前无工作，入院前与社会接触较少。担心出院后无法融入社会，找不到合适的工作，对自己的社会角色感到困惑。

四、护理问题

舒适的改变：与阿片类物质戒断引起的肌肉疼痛、睡眠障碍有关。

焦虑：与担心戒毒失败、对未来生活不确定有关。

知识缺乏：缺乏关于阿片类物质依赖的危害、戒毒方法及预防复吸的知识。

潜在并发症：感染（如肝炎、艾滋病等）、营养不良、精神障碍等。

社会功能障碍：与长期吸食毒品导致社会交往减少、缺乏工作技能有关。

五、护理措施

（一）缓解戒断症状，提高患者舒适度

密切观察患者戒断症状的变化，如流涕、流泪、肌肉疼痛、睡眠等情况，及时记录并报告医生。

遵医嘱给予药物治疗，如丁丙诺啡等，以减轻戒断症状。同时，观察药物的疗效和不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，如有异常及时处理。

为患者提供舒适的住院环境，保持病室安静、整洁、空气流通，温度和湿度适