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ICU多发伤护理查房记录

一、疾病介绍

多发伤是指在单一机械致伤因素作用下，机体同时或相继遭受两个及以上解剖部位或脏器的严重损伤，其中至少一处损伤可危及生命。此类损伤病情复杂、进展迅速，具有高死亡率、高致残率的特点，常伴随严重的生理紊乱，如休克、酸碱失衡、电解质紊乱等，需要在ICU进行严密监测和综合救治。多发伤的救治强调时效性和整体性，早期准确评估、快速干预及精细化护理是改善患者预后的关键。

二、病史简介

患者张某，男性，42岁，于2025年7月10日14:30因“车祸致全身多处疼痛、出血2小时”入院。患者2小时前驾驶小轿车与货车相撞，当即出现意识模糊，全身多处疼痛，头部、左上肢、腹部可见活动性出血，被路人紧急送至我院急诊科。

入院时查体：体温36.2℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压85/52mmHg，血氧饱和度89%（未吸氧状态）。格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分（睁眼3分，言语4分，运动3分）。头部可见约5cm长头皮裂伤，伴活动性出血；左上肢中段畸形，可触及骨擦感，伤口约4cm，渗血明显；腹部压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张。

辅助检查：血常规示白细胞13.5×10?/L，血红蛋白82g/L，血小板156×10?/L；凝血功能：PT14.8秒，APTT38.5秒；血生化：谷丙转氨酶65U/L，肌酐88μmol/L，钾3.3mmol/L，钠132mmol/L；头颅CT示右侧额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔少量出血；胸部CT示左侧第5-7肋骨骨折，左侧血气胸；腹部CT示肝右叶挫裂伤，腹腔少量积液；左上肢X线示左肱骨中段骨折。

急诊予以抗休克、止血、补液等处理后，于16:00转入ICU进一步治疗。

三、护理评估

意识状态：患者目前处于嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答，GCS评分11分（睁眼3分，言语4分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

生命体征：体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，潮气量500ml，呼吸频率14次/分，FiO?40%），血压105/65mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg?min维持），血氧饱和度98%。

神经系统：无抽搐、呕吐，双侧肢体肌力：右侧肢体肌力5级，左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力4级，生理反射存在，病理反射未引出。颅内压监测示15mmHg。

呼吸系统：左侧胸腔闭式引流管在位通畅，引流出血性液体，24小时引流量约350ml，目前引流量约20ml/h。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音较右侧稍弱，未闻及明显干湿性啰音。动脉血气分析（今日8:00）：pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?92mmHg，BE-1mmol/L。

循环系统：皮肤黏膜稍苍白，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。中心静脉压（CVP）8cmH?O，24小时尿量约1800ml，尿色淡黄。

消化系统：胃肠减压管在位通畅，引流出少量墨绿色液体，约80ml。腹部稍膨隆，压痛较前减轻，无反跳痛，肠鸣音弱，2次/分。

骨骼肌肉系统：左上肢石膏固定在位，敷料干燥，未见明显渗血，左上肢末梢血运可，感觉稍麻木，手指可轻微活动。

心理状态：患者嗜睡，暂无法有效沟通，家属表现出焦虑、担忧情绪。

四、护理问题

意识障碍：与脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血有关。

气体交换受损：与肋骨骨折、血气胸、呼吸肌运动受限有关。

体液不足：与创伤后出血、体液丢失有关。

疼痛：与骨折、组织损伤有关。

潜在并发症：颅内压增高、感染（肺部感染、伤口感染）、深静脉血栓形成、应激性溃疡等。

焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

五、护理措施

意识障碍护理：严密观察患者意识状态及GCS评分变化，每小时评估一次；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，妥善固定气管插管，做好标记，每班测量外露长度；加强翻身、叩背，每2小时一次，预防压疮及肺部感染。

气体交换受损护理：妥善固定胸腔闭式引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录一次；定期挤压引流管，防止堵塞；观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，根据血气分析结果调整呼吸机参数；每日更换引流瓶，严格无菌操作。

体液不足护理：建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液、输血，维持有效循环血量；严密监测血压、心率、CVP、尿量等指标，根据监测结果调整补液速度和量；观察皮肤黏膜色泽、温度及毛细血管充盈时间，评估组织灌注情况；定期复查血常规、电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，因