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支气管哮喘急性重症护理查房记录

一、疾病介绍

支气管哮喘是一种以气道高反应性为特征的慢性气道炎症性疾病。当受到变应原、冷空气、感染等诱因刺激时，气道黏膜发生炎症、水肿，导致气道狭窄，出现反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。急性重症哮喘是哮喘发作的严重状态，患者可在短时间内出现严重的呼吸困难、低氧血症，甚至呼吸衰竭，若不及时救治，会危及生命。其主要病理生理改变为气道平滑肌痉挛、黏膜水肿、黏液分泌增加，造成气道阻塞，通气功能严重受损。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“喘息、气急加重2小时”入院。患者有支气管哮喘病史10年，平时规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg），每日2次，病情控制尚可，偶有轻微喘息，休息后可缓解。2小时前无明显诱因出现喘息、气急明显加重，伴胸闷、咳嗽，咳少量白色泡沫痰，不能平卧，自行吸入沙丁胺醇气雾剂2次后症状未缓解，遂来我院急诊。

入院查体：体温37.2℃，脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，呼气延长。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%；动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.30，PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg；胸部X线片示双肺透亮度增加，肺纹理增粗。

三、护理评估

症状评估：患者仍有明显喘息、气急，胸闷、咳嗽症状持续存在，咳嗽时伴有少量白色泡沫痰，无法平卧，稍活动即感呼吸困难加重。

体征评估：体温37.0℃，脉搏115次/分，呼吸30次/分，血压135/85mmHg。口唇发绀较入院时略有减轻，双肺哮鸣音较前减少，但仍广泛存在。

心理状态评估：患者因病情较重，担心治疗效果及预后，表现出焦虑、紧张情绪，对治疗和护理配合度尚可，但时有烦躁。

实验室及检查评估：复查血常规示白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%；动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg，较入院时有所改善。

治疗依从性评估：患者能配合使用吸入药物，但对雾化吸入治疗的操作方法掌握不够熟练，有时会出现吸入不规范的情况。

四、护理问题

气体交换受损：与气道炎症、痉挛及分泌物增多导致气道狭窄有关，患者存在低氧血症和高碳酸血症。

清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、咳嗽无力有关，患者咳少量白色泡沫痰，排痰不够顺畅。

焦虑：与病情严重、担心预后有关，患者表现出紧张、烦躁情绪。

知识缺乏：与对疾病治疗、护理及预防复发的知识了解不足有关，患者对雾化吸入操作不熟练。

潜在并发症：呼吸衰竭、气胸等，患者目前病情较重，存在发生这些并发症的风险。

五、护理措施

改善气体交换：给予鼻导管吸氧，根据动脉血气分析结果调整氧流量，维持血氧饱和度在90%~92%。遵医嘱给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇雾化吸入）和糖皮质激素（如甲泼尼龙静脉滴注），观察药物疗效及不良反应。密切监测呼吸频率、节律、深度及动脉血气分析变化，若出现呼吸衰竭迹象，及时报告医生并做好机械通气准备。

促进呼吸道通畅：指导患者有效咳嗽，协助翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。遵医嘱给予祛痰药物，观察痰液的性质、量及颜色。

缓解焦虑情绪：多与患者沟通，倾听其感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍病情及治疗进展，增强其战胜疾病的信心。保持病室安静、舒适，减少不良刺激。

健康教育指导：向患者及家属讲解支气管哮喘的病因、诱因、治疗方法及预防措施。示范并指导患者正确使用吸入剂和雾化器，确保患者掌握操作技巧。告知患者遵医嘱用药的重要性，避免自行停药或减药。

预防并发症：密切观察患者的生命体征、意识状态及胸部体征变化，若出现突发胸痛、呼吸困难加重、发绀明显等情况，警惕气胸的发生，及时报告医生并协助处理。加强呼吸道管理，预防肺部感染。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因支气管哮喘急性重症入院，经过积极的治疗和护理，目前喘息、气急症状较前缓解，动脉血气分析结果有所改善，但仍需继续观察和治疗。在护理过程中，应重点关注患者的气体交换、呼吸道通畅情况，同时做好心理护理和健康教育，预防并发症的发生。

医嘱

继续目前的吸氧方式，维持血氧饱和度在90%~92%。

遵医嘱继续使用支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，逐渐调整药物剂量。

监测血常规、动脉血气分析等指标，根据结果调整治疗方案。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等。

出院后继续规律使用吸入剂，避免接触过敏原和诱因，定期复诊。若出现喘息、气急等症状加重，及时就医。