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职业性尘肺合并感染护理查房记录

一、疾病介绍

职业性尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。当尘肺患者合并感染时，会使病情进一步加重，患者肺部的炎症反应加剧，肺功能受损更为明显，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状加重的情况，严重影响患者的生活质量和预后。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，煤矿井下掘进工，工作年限30年。

患者于10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，起初为阵发性干咳，后逐渐出现白色黏痰，当时未予重视。5年前上述症状加重，并出现活动后呼吸困难，遂到当地医院就诊，诊断为“职业性尘肺（二期）”，给予对症治疗后症状有所缓解。

3天前，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰症状明显加重，痰液变为黄色脓性，量较多，约50-80ml/日，同时伴有胸闷、气促，活动后尤为显著，无畏寒、发热，无咯血、胸痛等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“职业性尘肺（二期）合并肺部感染”收入院。

患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，大小便基本正常，体重近1个月来下降约3kg。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

三、护理评估

症状评估：患者目前神志清楚，精神萎靡，咳嗽频繁，呈阵发性，咳黄色脓性痰，量多且黏稠，不易咳出。呼吸急促，呼吸频率为26次/分，口唇轻度发绀，活动后胸闷、气促症状明显加重，休息后稍有缓解。

体征评估：体温36.8℃，脉搏92次/分，血压130/80mmHg。双肺听诊可闻及广泛的湿性啰音，以双肺中下野为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查评估：血常规检查示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，均高于正常范围，提示存在细菌感染。胸部CT检查显示双肺弥漫性结节状阴影，以双肺中下野为主，部分结节融合成块，双肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶可见斑片状高密度阴影，提示肺部感染。肺功能检查示FEV?/FVC为60%，FEV?占预计值55%，提示中度阻塞性通气功能障碍。动脉血气分析示PaO?为65mmHg，PaCO?为48mmHg，提示轻度低氧血症和呼吸性酸中毒。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。

气体交换受损：与肺部感染、肺组织纤维化导致肺通气和换气功能障碍有关。

活动无耐力：与呼吸困难、缺氧有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、机体消耗增加有关。

焦虑：与病情加重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关的护理知识和自我保健知识。

五、护理措施

保持呼吸道通畅：

协助患者取半坐卧位或坐位，有利于呼吸和痰液排出。

指导患者有效咳嗽，嘱患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，给予翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次拍打10-15分钟，每日3-4次，以促进痰液松动和排出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml加氨溴索30mg进行雾化，每日2-3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，便于咳出。

必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免交叉感染。

改善气体交换：

给予持续低流量吸氧，氧流量为1-2L/min，维持血氧饱和度在90%-92%之间，改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，定期监测动脉血气分析，根据结果调整吸氧流量。

保持病室空气新鲜，定时开窗通风，每日2-3次，每次30分钟，保持室内温度在18-22℃，相对湿度在50%-60%。

遵医嘱应用抗生素、支气管扩张剂等药物，观察药物的疗效和不良反应。如使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，注意观察患者有无皮疹、胃肠道反应等过敏反应；使用沙丁胺醇气雾剂缓解支气管痉挛，观察患者有无心悸、手抖等不良反应。

提高活动耐力：

根据患者的耐受程度，制定合理的活动计划。指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动等，逐渐增加活动量和活动时间，避免过度劳累。

协助患者完成日常生活自理活动，如进食、洗漱、穿衣等，减少患者的体力消耗。

营养支持：

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以满足机体的营养需求。

鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。对于食欲极差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。

定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况的改善情况。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其心理状态，给予心理安慰和支持。向患者解释疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。

鼓励患者家