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阿米巴性肝脓肿护理查房记录

一、疾病介绍

阿米巴性肝脓肿是由溶组织内阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏，引起肝细胞坏死而形成的脓肿，是肠道阿米巴病最常见的并发症。其发病机制主要为阿米巴滋养体通过门静脉系统抵达肝脏，在肝内繁殖，释放溶组织酶，破坏肝细胞，形成脓肿。典型表现为长期不规则发热、右上腹疼痛、肝大伴压痛等，若不及时治疗，可能出现脓肿破溃等严重并发症，累及胸腔、腹腔等，加重病情。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“持续性右上腹疼痛伴发热1个月”入院。患者1个月前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，呈隐痛不适，可忍受，伴有发热，体温波动在38.5-39.5℃之间，午后及夜间体温较高，无畏寒、寒战。发病以来，患者食欲减退，体重较前下降约5kg，伴有乏力、盗汗症状。

患者既往有阿米巴痢疾病史2年，未规律治疗。入院前曾在当地诊所就诊，给予抗感染治疗（具体药物不详），症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院。

入院查体：体温39.0℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，皮肤、巩膜无黄染，右上腹压痛明显，肝区叩击痛阳性，肝脏肋下3cm可触及，质地中等，边缘钝。

辅助检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白110g/L；肝功能检查示谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶70U/L，总胆红素正常；粪便检查发现阿米巴滋养体；肝脏B超示肝右叶可见一大小约5.0cm×4.5cm的液性暗区，边界欠清，考虑为肝脓肿。

三、护理评估

（一）生理评估

体温：入院时体温39.0℃，目前通过物理降温及药物降温，体温维持在37.5-38.0℃之间。

疼痛：患者主诉右上腹疼痛，疼痛评分（VAS）为6分，呈持续性胀痛，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。

饮食与营养：患者食欲差，每日进食量约为正常时的1/2，以流质及半流质饮食为主，体重持续下降，血清白蛋白30g/L，存在营养不良状况。

皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无皮疹、出血点，口腔黏膜完整，无溃疡。

排泄：大小便基本正常，粪便常规仍可见少量阿米巴滋养体。

肝脏情况：肝脏肋下3cm可触及，质地中等，压痛明显，肝区叩击痛阳性，B超复查脓肿大小较入院时无明显变化。

（二）心理社会评估

患者因病程较长，症状持续不缓解，担心疾病预后，存在焦虑情绪。对治疗方案及护理措施了解较少，表现出紧张和不安。家属对患者的病情较为关心，能积极配合治疗和护理，但经济条件一般，担心医疗费用问题。

（三）治疗依从性评估

患者能遵医嘱按时服药，配合各项检查和治疗，但对部分护理操作（如物理降温）存在抵触情绪，需要医护人员耐心解释和指导。

四、护理问题

体温过高：与肝脓肿感染有关。

急性疼痛（右上腹）：与肝脓肿压迫周围组织及炎症刺激有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、感染消耗增加有关。

焦虑：与疾病预后不确定、对治疗不了解有关。

知识缺乏：缺乏阿米巴性肝脓肿的防治及护理知识。

潜在并发症：脓肿破溃、继发细菌感染。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温波动情况。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头及大血管处（腋窝、腹股沟），避免冷敷腹部及足底，以防引起不适。

遵医嘱给予退热药物（如布洛芬），用药后观察患者体温下降情况及有无不良反应，如大汗、虚脱等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

（二）疼痛的护理

评估患者疼痛的程度、性质、持续时间及诱发因素，记录VAS评分。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻肝脏的牵拉，缓解疼痛。

避免患者剧烈活动，减少肝脏的负担和刺激。

遵医嘱给予止痛药物（如颠茄片），观察药物疗效及不良反应。

通过与患者聊天、听音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。

（三）营养支持的护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜和水果等。

少量多餐，避免暴饮暴食，以减轻胃肠道负担。

对于食欲极差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等，纠正营养不良。

定期监测患者的体重、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心的顾虑和担忧，给予心理安慰和支持。

向患者介绍阿米巴性肝脓肿的病因、治疗方法及预后，让其了解疾病的相关知识，增强治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，减轻患者的孤独感和焦虑情绪。

及时向患者反馈病情变化和治疗效果，让其感受到治疗的进展，缓解不安情绪。

（五）健康教育

向患者