5G 远程重症护理查房记录.docxVIP

5G远程重症护理查房记录

一、疾病介绍

本次远程查房的患者张某所患疾病为重症肺炎合并呼吸衰竭。重症肺炎是由细菌、病毒等病原体感染引起的肺部严重炎症，可导致肺泡腔内充满炎性渗出物，影响气体交换功能。当病情进展到一定程度，肺通气和（或）换气功能严重障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引发呼吸衰竭。该疾病起病急、病情重，若不及时治疗和精心护理，可能引发多器官功能障碍，甚至危及生命。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰伴呼吸困难5天”于2025年7月10日入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴有咳嗽，咳黄色脓性痰，量较多，约50-80ml/日，同时出现呼吸困难，活动后加重。

入院时查体：体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）82%。既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片，血糖控制在空腹7.5-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。

入院后完善相关检查：血常规示白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92%；C反应蛋白156mg/L；降钙素原3.8ng/ml；胸部CT显示双肺弥漫性炎症浸润影，以双肺下叶为主。动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaCO?55mmHg，PaO?58mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

三、护理评估

（一）生命体征

通过5G远程监测系统实时监测，目前患者体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（经鼻高流量吸氧，流量40L/min，氧浓度45%）95%。

（二）呼吸系统

患者仍有咳嗽，咳淡黄色黏痰，量较前减少，约20-30ml/日，痰液较前易咳出。双肺听诊可闻及散在湿啰音，较入院时明显减少。呼吸频率较前平稳，呼吸困难症状有所缓解。

（三）循环系统

心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。

（四）神经系统

患者意识清楚，精神状态较前好转，能准确回答问题，配合护理操作。GCS评分15分。

（五）消化系统

患者食欲略有改善，今日进食少量流质饮食，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。肠鸣音正常，3-4次/分。

（六）泌尿系统

尿量正常，24小时尿量约1500ml，尿色淡黄，尿常规检查未见明显异常。

（七）皮肤黏膜

皮肤完整，无压疮、皮疹等。口腔黏膜湿润，无溃疡及出血点。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部炎症导致肺泡通气及换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与肺部感染有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、摄入不足有关。

活动无耐力：与呼吸困难、机体缺氧有关。

潜在并发症：如压疮、深静脉血栓、多器官功能障碍等。

五、护理措施

呼吸功能护理：持续通过5G远程监测血氧饱和度、呼吸频率等指标，根据监测结果调整氧疗参数。协助患者取半坐卧位，以利于呼吸。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，定时协助翻身、拍背，促进痰液排出。必要时遵医嘱进行雾化吸入治疗，每日2-3次，稀释痰液。

病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、呼吸形态、痰液的颜色、性质和量的变化，通过5G系统及时将数据传输给医生，如有异常及时报告并配合处理。

体温护理：每4小时监测体温一次，当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温，并记录降温效果。鼓励患者多饮水，补充水分。

营养支持护理：根据患者病情和饮食习惯，制定个性化饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。如患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养支持。

活动与休息指导：根据患者体力状况，指导其进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动等，预防深静脉血栓形成。保证患者充足的休息时间，减少体力消耗。

并发症预防：定时协助患者翻身，每2小时一次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。观察下肢有无肿胀、疼痛等症状，必要时遵医嘱使用抗血栓药物。

心理护理：通过5G远程视频与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，增强其战胜疾病的信心。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某入院后，经过积极的治疗和护理，目前病情较前有所好转，体温趋于正常，呼吸困难症状减轻，血氧饱和度维持在较好水平，痰液量减少且易咳出，精神状态和食欲有所改善。但仍需继续密切观察病情变化，加强护理措施，预防并发症的发生。

（二）医嘱

继续目前抗感染治疗方案，