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白塞病口腔溃疡护理查房记录

一、疾病介绍

白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，病因尚未完全明确，可能与遗传、感染、免疫等因素有关。该病可累及多个系统和器官，口腔、生殖器、皮肤、眼睛等均为常见受累部位。其中，口腔溃疡是白塞病最常见的首发症状，且反复发作，严重影响患者的生活质量。口腔溃疡多表现为圆形或椭圆形的浅表溃疡，边缘清楚，周围有红晕，疼痛明显，一般1-2周可自行愈合，但易反复发作。除口腔溃疡外，患者还可能出现生殖器溃疡、眼炎、皮肤损害等症状，严重者可累及心血管、神经系统、消化道等，导致严重的并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复口腔溃疡8年，加重1周”入院。患者8年前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初起为单个小溃疡，约米粒大小，伴有疼痛，自行涂抹药物（具体不详）后1周左右愈合。此后口腔溃疡反复发作，频率逐渐增加，从最初的数月1次发展到近2年的每月1-2次。近1周来，口腔溃疡明显加重，口腔内出现5个溃疡，分布于唇、颊、舌等部位，最大的溃疡直径约0.8cm，疼痛剧烈，影响进食和说话。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

入院前曾在当地诊所就诊，给予口服“维生素B2”“甲硝唑”等药物（具体剂量不详），效果不佳，为求进一步诊治来我院。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态欠佳，因口腔溃疡疼痛导致食欲下降，近1周进食量较平时减少约1/3。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重65kg，身高175cm。

（二）口腔情况

口腔内可见5个溃疡，分布于唇、颊、舌等部位。其中唇黏膜2个，直径分别为0.3cm和0.5cm；颊黏膜2个，直径约0.6cm；舌部1个，直径约0.8cm。溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐，周围黏膜充血、红肿，溃疡表面覆盖黄色假膜，触之疼痛明显。口腔卫生状况一般，可见少量软垢，牙龈无明显红肿、出血。

（三）皮肤黏膜情况

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点等异常。生殖器部位未见溃疡。

（四）心理状态

患者因口腔溃疡反复发作，且此次症状加重，担心疾病预后，存在焦虑、烦躁情绪，对治疗缺乏信心。

（五）实验室及其他检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血沉：25mm/h，略高于正常参考值（0-20mm/h）。

C反应蛋白：15mg/L，高于正常参考值（0-10mg/L）。

口腔分泌物培养：未见明显致病菌生长。

四、护理问题

急性疼痛：与口腔内多处溃疡有关。

营养失调：低于机体需要量，与口腔溃疡疼痛导致进食减少有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏白塞病口腔溃疡的护理及预防知识。

潜在并发症：感染，与口腔溃疡创面暴露、机体抵抗力下降有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，饭后服用，观察药物疗效及不良反应。

指导患者使用含漱液，如复方氯己定含漱液，每次15-20ml，含漱3-5分钟后吐出，每日3-4次，以减轻溃疡局部炎症和疼痛。

避免食用辛辣、刺激性食物，避免过热、过硬食物，以减少对溃疡面的刺激，缓解疼痛。

（二）营养支持护理

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。指导患者进食温凉、柔软、易消化、富含营养的食物，如牛奶、鸡蛋羹、豆腐、蔬菜泥、水果汁等。

鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。对于疼痛明显、进食困难的患者，可给予静脉补液，补充维生素、电解质等营养物质，维持机体水、电解质平衡。

定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其诉说，了解其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍白塞病口腔溃疡的相关知识，包括疾病的特点、治疗方法、预后等，让患者正确认识疾病，减轻其焦虑、恐惧情绪。

鼓励患者家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

可组织患者参加病友交流会，让患者之间相互交流经验和感受，增强其治疗信心。

（四）健康指导

向患者讲解白塞病口腔溃疡的诱发因素，如劳累、精神紧张、感染等，指导患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，预防感染。

指导患者保持口腔卫生，饭后及时漱口，早晚刷牙，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。

告知患者口腔溃疡发作时的自我护理方法，如避免刺激性食物、使用含漱液等，如溃疡持续不愈或加重，应及时就医。

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