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动脉粥样硬化护理查房记录

一、疾病介绍

动脉粥样硬化是一种常见的慢性血管疾病，其主要特征是动脉壁内膜脂质沉积、平滑肌细胞增生和胶原纤维增多，形成粥样斑块，导致动脉管腔狭窄、弹性降低，进而影响组织器官的血液供应。该疾病可累及全身多处动脉，如冠状动脉、脑动脉、主动脉、肾动脉等，引发相应器官的缺血性病变，严重时可导致心肌梗死、脑卒中等危及生命的并发症。动脉粥样硬化的发生与多种因素相关，包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、遗传因素等。随着病情进展，患者可能出现胸闷、胸痛、头晕、肢体麻木等症状，若不及时干预和治疗，会严重影响生活质量和寿命。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。

患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，多在劳累后发作，休息数分钟后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，发作频率增加，每日发作2-3次，休息后缓解时间延长，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；高血脂病史8年，总胆固醇最高达6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，曾口服辛伐他汀片（20mg，每晚1次），后自行停药；否认糖尿病、冠心病家族史，有吸烟史30年，每日吸烟10-15支。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV；心脏彩超示左心室舒张功能减退；血脂检查：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L；颈动脉超声示双侧颈动脉内中膜增厚，右侧颈总动脉分叉处可见一大小约0.8cm×0.3cm的粥样斑块。

三、护理评估

（一）身体状况评估

症状评估：患者目前仍有胸闷、胸痛症状，发作时伴有轻度出汗，无恶心、呕吐。疼痛评分（VAS）为3-4分，主要在活动后出现，休息3-5分钟后可缓解。

生命体征：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压130/82mmHg，血压控制尚可，心率、呼吸平稳。

皮肤黏膜：皮肤完整，无黄染、出血点，黏膜湿润，弹性可。

活动能力：患者可在室内缓慢行走，但行走距离超过50米时会出现胸闷、胸痛症状，日常生活部分自理，如穿衣、洗漱可自行完成，但洗澡需要家属协助。

饮食情况：患者饮食偏咸、偏油腻，每日食盐摄入量约8-10g，喜欢吃动物内脏、油炸食品，每日饮水量约1000ml。

睡眠情况：每晚睡眠约5-6小时，易醒，醒后难以入睡，自述与担心病情有关。

排泄情况：大小便正常，无便秘、尿失禁等情况。

（二）心理社会状况评估

心理状态：患者因病情反复且加重，出现焦虑、担忧情绪，担心疾病预后，对治疗缺乏信心，常向家属和医护人员询问病情。

社会支持：患者有配偶和一子一女，家属对其关心照顾周到，能积极配合治疗和护理。患者退休前为工人，人际关系良好，朋友偶尔前来探望。

经济状况：有医疗保险，经济压力尚可，能承担治疗费用。

（三）治疗依从性评估

患者既往有自行停用降脂药的情况，对疾病的认识不足，治疗依从性有待提高。入院后经医护人员讲解疾病相关知识和治疗的重要性，患者表示愿意配合治疗和护理。

四、护理问题

急性疼痛：与心肌缺血、缺氧有关，表现为胸闷、胸痛。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：与对动脉粥样硬化的病因、治疗、预防及自我护理知识了解不足有关。

活动无耐力：与心肌供氧不足有关，表现为活动后胸闷、胸痛。

潜在并发症：心肌梗死、脑卒中等。

营养失调：高于机体需要量，与饮食结构不合理、摄入高脂、高盐食物有关。

睡眠形态紊乱：与焦虑、疾病不适有关，表现为入睡困难、易醒。

五、护理措施

（一）缓解疼痛护理

密切观察患者胸闷、胸痛的发作时间、频率、程度、持续时间及伴随症状，一旦发作，立即协助患者卧床休息，给予氧气吸入（流量2-3L/min），并遵医嘱舌下含服硝酸甘油片0.5mg，观察药物疗效及不良反应。

指导患者避免诱发疼痛的因素，如劳累、情绪激动、寒冷刺激等，保持情绪稳定，环境安静舒适。

（二）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给