多器官功能衰竭护理查房记录.docxVIP

多器官功能衰竭护理查房记录

一、疾病介绍

多器官功能衰竭是指机体在遭受严重感染、创伤、休克等急性损伤后，同时或序贯出现两个或两个以上器官功能障碍，甚至衰竭的临床综合征。该病症病情凶险，进展迅速，病死率较高，需要及时有效的治疗和精心的护理干预，以改善患者预后。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“重症肺炎伴感染性休克”入院，入院后病情持续进展，出现多器官功能衰竭。

患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，长期皮下注射胰岛素，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。

入院时，患者体温39.8℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧状态）。血常规检查显示：白细胞计数25×10?/L，中性粒细胞百分比92%，C反应蛋白200mg/L；血气分析提示：pH7.20，PaCO?30mmHg，PaO?50mmHg，BE-12mmol/L；血生化检查：谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶200U/L，血肌酐250μmol/L，尿素氮15mmol/L。

入院后第2天，患者出现少尿，24小时尿量约300ml；第3天，出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题；第5天，监测凝血功能，发现凝血酶原时间延长至18秒，活化部分凝血活酶时间延长至50秒。

三、护理评估

（一）一般状况

患者目前神志呈嗜睡状态，体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分（使用呼吸机辅助通气，模式为SIMV，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸氧浓度40%），血压95/60mmHg（使用去甲肾上腺素维持，剂量为0.5μg/kg?min）。皮肤黏膜干燥，弹性差，四肢末梢稍凉，甲床发绀减轻。

（二）各系统评估

呼吸系统：双肺可闻及大量湿啰音，呼吸机监测显示气道压力25cmH?O，潮气量520ml，血氧饱和度92%。痰液为黄色脓性，量较多，每日约150ml。

循环系统：心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。中心静脉压监测为8cmH?O，每小时尿量约25ml（使用利尿剂后）。

泌尿系统：尿量较少，尿色深黄，尿比重1.030。血肌酐230μmol/L，尿素氮14mmol/L。

消化系统：肠鸣音减弱，约1次/分。患者未进食，胃肠减压引流出少量墨绿色液体，约50ml/日。谷丙转氨酶160U/L，谷草转氨酶180U/L，总胆红素35μmol/L。

神经系统：嗜睡，对疼痛刺激有反应，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分（E2V3M5）。

血液系统：血小板计数80×10?/L，凝血酶原时间16秒，活化部分凝血活酶时间45秒。

（三）心理社会评估

患者家属因患者病情危重，表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗和预后信心不足，多次向医护人员询问病情及治疗方案。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部感染、呼吸功能衰竭有关。

组织灌注不足：与感染性休克、血管活性药物使用有关。

体液过多或不足：与肾功能衰竭、利尿剂使用、摄入不足有关。

营养失调：低于机体需要量，与胃肠功能紊乱、不能进食有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良、水肿有关。

潜在并发症：如弥散性血管内凝血、多器官功能进一步恶化等。

家属焦虑：与患者病情危重、预后不确定有关。

五、护理措施

呼吸系统护理：保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，每2小时翻身、叩背一次，促进痰液排出。严格按照呼吸机参数进行通气，密切监测呼吸频率、潮气量、气道压力、血氧饱和度等指标，定期进行血气分析，根据结果调整呼吸机参数。每日更换呼吸机管道，做好口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。

循环系统护理：持续心电监护，密切监测心率、血压、中心静脉压等变化，根据血压调整去甲肾上腺素的剂量，维持血压在合适范围。保证静脉通路通畅，合理安排输液顺序和速度，避免加重心脏负担。准确记录24小时出入量，特别是每小时尿量，为补液和利尿剂使用提供依据。

泌尿系统护理：密切观察尿量、尿色、尿比重变化，定期监测肾功能指标。遵医嘱使用利尿剂，观察用药效果及不良反应。做好导尿管护理，每日消毒尿道口，定期更换导尿管和尿袋，预防尿路感染。

消化系统护理：持续胃肠减压，观察引流液的颜色、性质和量。遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂、抑酸剂等药物，保护胃肠黏膜。待胃肠功能恢复后，逐渐给予肠内营养，从少量、低浓度开始，逐渐增加剂量和浓度，观察患者耐受情况。

皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，避免局部长期受压。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。使用气垫