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恶液质营养支持方案查房记录

一、疾病介绍

恶液质是一种复杂的代谢紊乱综合征，主要表现为进行性体重下降、骨骼肌丢失，常伴有食欲减退、乏力、贫血等症状，且不能通过传统的营养支持完全逆转。该病症多发生于慢性疾病患者，如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭等，其中恶性肿瘤相关恶液质最为常见。恶液质会严重影响患者的生活质量，降低治疗耐受性，缩短生存期，因此及时有效的营养支持干预至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“胃癌术后10个月，体重进行性下降2个月”入院。患者10个月前因胃癌行胃癌根治术，术后恢复尚可，出院后规律化疗。近2个月来，无明显诱因出现食欲明显减退，进食量较前减少约60%，伴恶心，无呕吐，体重从65kg降至50kg，下降15kg，同时伴有明显乏力，活动耐力下降，日常活动如散步100米即感疲劳。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。身高170cm，体重50kg，体质指数（BMI）17.3kg/m2，属于消瘦范畴。实验室检查：血红蛋白95g/L，血清白蛋白28g/L，前白蛋白100mg/L，总淋巴细胞计数1.2×10?/L，C反应蛋白35mg/L，均提示存在营养不良及炎症反应。

三、护理评估

营养状况评估：采用主观全面评定法（SGA）评估为C级，提示严重营养不良。患者近1周每日进食量约为正常需求的30%-40%，以流质及半流质食物为主，如米汤、粥等，几乎不摄入肉类、蛋类等优质蛋白。

身体功能评估：患者Karnofsky功能状态评分（KPS）为60分，生活部分自理，需要他人协助完成洗漱、穿衣等活动。

胃肠道功能评估：患者存在轻度腹胀，排便次数减少，每3-4天1次，大便干结，无腹泻及消化道出血症状。胃镜检查示吻合口通畅，无明显狭窄及溃疡。

心理状态评估：患者因病情进展及身体状况下降，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心，不愿主动配合营养支持治疗。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能下降有关。

活动无耐力：与体重下降、骨骼肌丢失有关。

焦虑：与疾病预后不良、身体不适有关。

潜在并发症：感染、压疮、深静脉血栓形成等，与营养不良、活动减少有关。

知识缺乏：缺乏关于恶液质营养支持的相关知识，如饮食搭配、营养制剂使用等。

五、护理措施

营养支持护理

饮食指导：根据患者口味及胃肠道耐受情况，制定个性化饮食方案。指导患者少量多餐，每日5-6餐，以高蛋白、高能量、易消化的食物为主，如鸡蛋羹、鱼肉粥、牛奶、豆制品等。同时，增加膳食纤维的摄入，如新鲜蔬菜泥、水果汁等，以改善便秘症状。

肠内营养支持：因患者进食量不足，给予肠内营养制剂辅助治疗，初始剂量为500ml/d，匀速泵入，观察患者耐受情况，如无恶心、呕吐、腹胀等不适，逐渐增加至1000-1500ml/d。在输注过程中，保持营养液温度适宜（37℃左右），避免过冷或过热刺激胃肠道。

监测营养指标：每周监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估营养支持效果，及时调整营养方案。

活动与休息指导：根据患者的体力状况，制定循序渐进的活动计划。初始阶段，指导患者在床上进行简单的肢体活动，如四肢伸展、翻身等，每次10-15分钟，每日2-3次。随着体力恢复，逐渐增加活动量，如床边站立、室内行走等，以不引起疲劳为宜。同时，保证患者充足的休息时间，每天睡眠时间不少于8小时。

心理护理：加强与患者的沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其心理需求。向患者讲解恶液质的相关知识、营养支持的重要性及成功案例，帮助其树立治疗信心，缓解焦虑、抑郁情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

并发症预防护理

感染预防：保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒1次。协助患者做好个人卫生，如口腔护理、皮肤护理等，预防口腔感染及皮肤感染。严格执行无菌操作，避免交叉感染。

压疮预防：定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。保持床铺平整、干燥、清洁，避免潮湿刺激。对骨隆突处进行按摩，促进局部血液循环。

深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动，即踝关节的屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进下肢血液循环。必要时，遵医嘱使用气压治疗或抗凝药物。

健康宣教：向患者及家属发放恶液质营养支持的健康宣教资料，讲解饮食搭配、营养制剂的正确使用方法、常见不良反应的观察及处理等知识。定期组织健康讲座，解答患者及家属的疑问，提高其自我护理能力。

六、总结与医嘱

总结

患者张某为胃癌术后恶液质患者，存在严重营养不良、活动耐力下降、焦虑等问题。通过实施个性化的营养支持方案、活动与