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耳鼻喉先天畸形护理查房记录

一、疾病介绍

耳鼻喉先天畸形是指在胚胎发育过程中，由于遗传因素、环境因素或两者共同作用，导致耳部、鼻部、喉部出现的先天性结构异常。这类畸形可能单独发生，也可能同时累及多个部位，不仅会影响患者的外观，还可能对呼吸、吞咽、听力、发音等功能造成不同程度的影响。常见的耳部先天畸形包括外耳道闭锁、耳廓畸形等；鼻部先天畸形有先天性鼻裂、鼻息肉等；喉部先天畸形如先天性喉蹼、喉囊肿等。及时的诊断、治疗以及科学的护理，对于改善患者的预后和生活质量至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，3个月，因“发现双耳廓畸形、鼻塞3个月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分9分。其母亲孕期无感冒、发热史，无药物及毒物接触史，无家族遗传病史。

患儿出生后即被发现双耳廓形态异常，左侧耳廓较右侧小，呈卷曲状，外耳道入口狭窄；同时伴有鼻塞症状，吃奶时尤为明显，偶有呛奶现象。出生后曾在当地医院就诊，行耳部超声检查提示左侧外耳道狭窄，中耳腔结构显示不清。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“耳鼻喉先天畸形”收入院。

三、护理评估

（一）一般情况

患儿体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，体重5.8kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。

（二）专科情况

耳部：左侧耳廓较右侧小约1/3，形态不规则，呈卷曲状，外耳道入口直径约0.1cm，右侧耳廓形态基本正常，外耳道入口直径约0.3cm。双侧乳突区无红肿、压痛。听力筛查显示左侧听力反应阈值60dB，右侧听力反应阈值30dB。

鼻部：鼻腔狭窄，双侧鼻腔可见少量黏液性分泌物，清理后观察鼻中隔稍偏曲，左侧鼻腔通气较右侧差。鼻内镜检查提示鼻腔黏膜充血，双侧下鼻甲稍肿大。

喉部：患儿哭闹时声音稍嘶哑，无明显呼吸困难。喉镜检查未见明显喉部结构异常。

（三）心理社会情况

患儿父母因孩子的病情较为焦虑，对疾病的预后、治疗方案及护理知识存在较多疑问，渴望得到详细的解释和指导。家庭经济状况良好，能够承担治疗和护理费用。

四、护理问题

有窒息的风险：与鼻塞、呛奶有关。患儿鼻塞导致呼吸不畅，吃奶时容易发生呛奶，乳汁可能误入气道引起窒息。

听力障碍：与左侧外耳道狭窄有关。左侧听力反应阈值较高，影响患儿对声音的感知和反应。

焦虑：患儿父母因对疾病的担忧而产生。

知识缺乏：患儿父母对疾病的治疗、护理及预后等相关知识了解不足。

潜在并发症：如耳部感染、鼻部感染等。由于耳部和鼻部的结构异常，容易导致分泌物积聚，增加感染的风险。

五、护理措施

（一）预防窒息

喂奶时采取侧卧位，避免平卧位，喂奶速度不宜过快，每次喂奶量适中，喂奶后轻拍患儿背部，排出胃内气体，减少呛奶的发生。

密切观察患儿呼吸情况，注意有无呼吸急促、发绀等窒息前兆症状，一旦出现异常，立即通知医生并采取相应的急救措施。

及时清理鼻腔分泌物，保持鼻腔通畅。可使用生理盐水滴鼻，软化分泌物后用吸鼻器轻轻吸出，操作时动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜。

（二）听力护理

定期进行听力监测，遵医嘱完善相关听力检查，及时了解患儿听力变化情况。

为患儿创造安静的环境，避免噪音对听力的进一步损伤。在与患儿交流时，尽量靠近其右侧耳朵，提高声音的清晰度。

（三）心理护理

主动与患儿父母沟通，耐心倾听他们的诉说，给予情感上的支持和安慰，缓解其焦虑情绪。

向患儿父母介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强他们对治疗的信心。

（四）健康宣教

向患儿父母讲解疾病的护理要点，包括喂奶姿势、鼻腔护理、耳部保护等知识，指导他们正确进行家庭护理。

告知患儿父母定期复查的重要性及时间，指导他们观察患儿的病情变化，如出现异常情况及时就诊。

（五）预防感染

保持患儿耳部、鼻部清洁干燥，避免污水、异物进入。

严格执行无菌操作，在进行鼻腔和耳部护理时，动作轻柔，防止黏膜损伤。

密切观察患儿体温变化及耳部、鼻部有无红肿、分泌物增多等感染迹象，发现异常及时处理。

六、总结与医嘱

（一）总结

本次查房对患儿张某的耳鼻喉先天畸形情况进行了全面评估，明确了目前存在的护理问题，并制定了相应的护理措施。患儿目前主要存在窒息风险、听力障碍、父母焦虑及知识缺乏等问题，通过实施上述护理措施，有望降低并发症的发生风险，改善患儿的症状，缓解家长的焦虑情绪。

（二）医嘱

继续当前的护理措施，密切观察患儿生命体征及病情变化。

完善耳部CT检查，明确中耳、内耳结构情况；复查听力筛查，评估听力损伤程度。

请耳鼻喉科医生会诊，制定进一步的治疗方案，如耳廓整形术、外耳道扩张术等。

指导患儿父母正确喂养和护理，定期来院复查，如有异常及时就诊。