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法洛四联症术后护理查房记录

一、疾病介绍

法洛四联症是一种常见的先天性心脏畸形，主要包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种解剖畸形。该病在先天性心脏病中占比约10%，患儿在出生后或婴儿期即可出现发绀、呼吸困难、蹲踞等症状，严重影响生长发育和生活质量。手术是治疗法洛四联症的主要方法，术后护理对于患者的康复至关重要，若护理不当，可能出现感染、心律失常、低心排血量综合征等并发症，影响手术效果和患者预后。

二、病史简介

患者张某，男，3岁。患儿出生后3个月家长发现其口唇发绀，哭闹时加重，且容易出现呼吸急促。1岁时在当地医院体检，心脏听诊可闻及收缩期杂音，行心脏超声检查提示法洛四联症。随着年龄增长，患儿发绀症状逐渐加重，活动耐力明显低于同龄儿童，稍微活动即出现气促、乏力。

为进一步治疗，患儿于2025年7月1日入住我院。入院查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，体重12kg。口唇及甲床发绀，杵状指（趾）明显。心前区隆起，胸骨左缘第2-4肋间可闻及Ⅲ-Ⅳ级收缩期喷射样杂音，肺动脉瓣第二心音减弱。

完善相关检查，血常规示血红蛋白165g/L，红细胞压积52%；心脏超声显示肺动脉瓣环直径8mm，右心室流出道狭窄，室间隔缺损直径12mm，主动脉骑跨于室间隔之上，骑跨率约50%，右心室肥厚。心电图提示右心室肥厚。胸部X线片示心影呈“靴形”，肺血减少。

患儿于2025年7月5日在全身麻醉体外循环下行法洛四联症根治术，手术过程顺利，术后转入心脏外科重症监护室。

三、护理评估

（一）生命体征

术后第3天，体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg，经皮血氧饱和度95%。

（二）意识状态

患儿神志清楚，精神状态尚可，能简单回应医护人员的指令。

（三）伤口情况

胸部手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、热痛。胸骨固定良好，无反常呼吸运动。

（四）循环系统

心率110次/分，律齐，心音有力。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。中心静脉压（CVP）8cmH?O，动脉血压稳定。

（五）呼吸系统

患儿自主呼吸平稳，已拔除气管插管，采用鼻导管吸氧，流量2L/min。呼吸频率25次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。血气分析结果：pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，BE-1mmol/L。

（六）消化系统

患儿术后6小时开始禁食水，术后第1天试喂少量温开水，无呕吐、腹胀等不适。术后第2天开始进食流质饮食，进食量逐渐增加，目前每日进食奶量约500ml。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，约4次/分。已排便1次，为黄色软便。

（七）泌尿系统

患儿术后留置导尿管，尿量每小时约1.5ml/kg，尿液颜色淡黄、清亮。肾功能检查：血肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，均在正常范围内。

（八）疼痛情况

患儿偶尔出现哭闹，自述伤口疼痛，采用FLACC疼痛评分法评估，得分2分，属于轻度疼痛。

（九）心理状态

患儿对陌生环境有一定的恐惧感，见到医护人员时表现出紧张，但在家长的安抚下能配合治疗和护理。

四、护理问题

气体交换受损：与手术创伤、肺功能尚未完全恢复有关。

潜在并发症：感染、心律失常、低心排血量综合征等。

疼痛：与手术切口有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后进食量减少、机体消耗增加有关。

焦虑（患儿及家长）：与对疾病预后不确定、担心手术效果有关。

知识缺乏：家长缺乏术后护理相关知识。

五、护理措施

（一）维持有效的气体交换

持续监测经皮血氧饱和度，根据血氧情况调整吸氧流量和方式，确保血氧饱和度维持在90%-95%。

鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，定时协助翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

观察呼吸频率、节律、深度及双肺呼吸音变化，如有异常及时报告医生。

（二）预防并发症

严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料。观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，遵医嘱合理使用抗生素。

持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现心律失常及时报告医生并协助处理。

监测血压、中心静脉压、尿量等指标，维持循环稳定。合理安排输液速度和输液量，避免加重心脏负担。

（三）缓解疼痛

评估患儿疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的镇痛措施。对于轻度疼痛的患儿，可通过讲故事、玩玩具等方式转移其注意力；疼痛较明显时，遵医嘱使用镇痛药物。

保持病室安静、舒适，减少不良刺激，为患儿创造良好的休息环境。

（四）改善营养状况

制定合理的饮食计划，根据患儿的耐受情况逐渐增加进食量和饮食种类，从流质饮食过渡