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放射性肿瘤姑息护理查房记录

一、疾病介绍

放射性肿瘤是指由电离辐射照射后引发的与所受辐射具有一定因果关系的恶性肿瘤。人体在接受过量的电离辐射后，细胞的遗传物质可能会受到损伤，导致细胞发生突变，进而引发肿瘤。这类肿瘤的发生往往有一定的潜伏期，且治疗难度较大，当患者病情发展到晚期，姑息护理就显得尤为重要。姑息护理的核心是通过缓解患者的症状、减轻痛苦，提高患者的生活质量，同时给予患者及家属心理支持，帮助他们应对疾病带来的挑战。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，于2023年5月被确诊为放射性肺癌。患者20年前因食管癌接受过放射治疗，照射剂量为60Gy。

患者近3个月来出现咳嗽、咳痰症状，且逐渐加重，伴有胸闷、气短。2周前咳嗽时出现痰中带血，遂来我院就诊。入院时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。胸部CT检查显示：右肺上叶可见一大小约3.5cm×4.0cm的不规则肿块，边缘毛糙，伴有胸膜牵拉征，纵隔内可见肿大淋巴结。痰脱落细胞学检查找到癌细胞。

患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

症状评估：患者目前咳嗽频繁，夜间尤为明显，影响睡眠，咳嗽时伴有胸痛，疼痛评分（NRS）为4分。咳痰量较多，为白色黏痰，偶有痰中带血。患者活动后胸闷、气短加重，平地步行50米即需停下休息，呼吸功能评级为Ⅱ级。

营养评估：患者近1个月体重下降3kg，BMI为20.5kg/m2，存在轻度营养不良。食欲较差，每日进食量约为正常饮食的1/2。

心理评估：患者得知病情后，情绪低落，时常出现焦虑、恐惧情绪，对治疗缺乏信心，与家属交流减少。

社会支持评估：患者家属对其照顾较为细心，但因缺乏疾病相关知识，在护理过程中存在一定的困惑和压力。患者有一儿一女，均表示会尽力支持患者治疗。

功能状态评估：患者日常生活部分自理，洗漱、穿衣等活动需家人协助，Karnofsky功能状态评分（KPS）为60分。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部肿瘤导致肺通气、换气功能障碍有关。

急性疼痛（胸痛）：与肿瘤侵犯胸膜及咳嗽有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲差、肿瘤消耗增加有关。

焦虑、恐惧：与疾病预后不佳、症状折磨有关。

睡眠形态紊乱：与频繁咳嗽、胸痛有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识、护理技巧了解不足。

五、护理措施

缓解气体交换受损：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量为2L/min，维持血氧饱和度在90%以上。协助患者取半坐卧位或坐位，以利于呼吸。指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽训练，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

减轻疼痛：按照医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每12小时1次。用药后观察患者疼痛缓解情况，及时调整药物剂量。同时，可采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等分散患者注意力，减轻疼痛感。

改善营养状况：与营养师共同制定个性化饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，如能全力，每次50ml，每2小时1次。定期监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其内心感受。向患者讲解疾病相关知识和姑息护理的目的、意义，介绍成功应对疾病的案例，增强患者的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨的氛围。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。

改善睡眠：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者睡前避免剧烈活动，可喝一杯温牛奶或用温水泡脚，促进睡眠。对于咳嗽、胸痛影响睡眠的患者，遵医嘱在睡前给予止咳、止痛药物。

健康指导：向患者及家属讲解疾病的发生、发展、治疗及护理要点，指导他们正确观察病情变化，如咳嗽、咳痰、痰中带血的量及性质，胸痛的程度等。教会家属协助患者进行呼吸训练、翻身拍背等护理操作。告知患者及家属用药的注意事项，如药物的剂量、用法、不良反应等，出现异常情况及时告知医护人员。

六、总结与医嘱

总结

本次查房对患者张某的病情进行了全面评估，明确了目前存在的护理问题，并制定了相应的护理措施。患者目前主要存在气体交换受损、胸痛、营养失调、焦虑恐惧、睡眠紊乱及知识缺乏等问题，通过实施上述护理措施，已在一定程度上缓解了患者的不适症状，患者及家属对护理工作较为满意。但仍需继续密切观察患者病情变化，及时调整护理方案。

医嘱

继续当前鼻导管吸氧，流量2L/min，监测血氧饱和度变化。