非糜烂性反流病护理查房记录.docxVIP

非糜烂性反流病护理查房记录

一、疾病介绍

非糜烂性反流病是一种胃食管反流病，指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见食管黏膜糜烂、溃疡等器质性改变。其主要发病机制与食管下括约肌功能障碍、食管清除能力降低、胃酸及胃内容物反流刺激食管黏膜等因素有关。常见症状包括烧心、反酸、胸骨后疼痛、咽部异物感等，这些症状可反复发作，影响患者的生活质量。多数患者经规范治疗和护理后，症状可得到有效控制，但易复发，需要长期的健康管理。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复烧心、反酸3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现烧心、反酸症状，多在餐后1-2小时出现，夜间平卧时也偶有发作，烧心部位主要位于胸骨后，伴有反酸至咽部，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。自行服用“奥美拉唑”后症状可缓解，但停药后症状复发。1周前上述症状加重，烧心、反酸频率增加，影响睡眠，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。

辅助检查：胃镜检查显示食管黏膜光滑，未见糜烂、溃疡等异常；食管24小时pH监测示DeMeester评分32.6（正常参考值＜14.72），存在病理性酸反流；食管测压显示食管下括约肌压力降低，为8mmHg（正常参考值10-30mmHg）。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有烧心、反酸症状，烧心程度评为中度（VAS评分5分），每日发作3-4次，夜间因症状醒来1-2次，影响睡眠质量。反酸时伴有咽部不适，无吞咽困难、胸痛加重等情况。

饮食评估：患者既往饮食不规律，喜欢进食辛辣、油腻食物，如辣椒、油炸食品等，每日吸烟10-15支，饮酒2-3次/周，每次饮用白酒约2两。入院后已戒烟戒酒，饮食改为清淡易消化食物，但对饮食禁忌知识了解较少。

心理评估：因症状反复发作，患者出现焦虑情绪，担心病情难以治愈，对治疗效果存在疑虑，情绪评分（焦虑自评量表）为55分，处于轻度焦虑状态。

睡眠评估：患者入睡困难，夜间易醒，每日睡眠时间约5小时，睡眠质量较差，白天精神略显疲惫。

用药评估：患者入院前自行服用奥美拉唑，剂量不规律，有时漏服。入院后遵医嘱服用埃索美拉唑、莫沙必利，目前未出现药物不良反应。

四、护理问题

舒适度改变：与胃酸反流引起烧心、反酸有关。

睡眠形态紊乱：与夜间烧心、反酸症状发作有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏非糜烂性反流病的饮食、用药及预防复发等相关知识。

潜在并发症风险：如长期反流可能导致食管黏膜损伤、Barrett食管等。

五、护理措施

缓解不适症状：

指导患者进食后保持直立位或半坐卧位30-60分钟，避免立即平卧，以减少反流。

遵医嘱按时给予埃索美拉唑抑制胃酸分泌，莫沙必利促进胃肠动力，观察药物疗效及不良反应。

当患者出现烧心、反酸时，可给予温水漱口，缓解咽部不适，并指导患者做深呼吸，减轻不适感。

改善睡眠质量：

协助患者调整睡眠姿势，建议采取左侧卧位，抬高床头15-20cm，利用重力作用减少反流。

营造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和，减少夜间干扰。

指导患者睡前避免进食，睡前2小时内不喝浓茶、咖啡等刺激性饮品。

减轻焦虑情绪：

与患者进行沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

健康知识宣教：

饮食指导：向患者讲解饮食对疾病的影响，告知其应避免进食辛辣、油腻、过甜、过酸的食物，如辣椒、肥肉、巧克力、柑橘类水果等；少食多餐，避免暴饮暴食，进食速度不宜过快。

用药指导：向患者说明药物的作用、用法、剂量及注意事项，强调按时服药的重要性，避免漏服、擅自停药，告知可能出现的不良反应及应对方法。

生活方式指导：劝诫患者继续保持戒烟戒酒的习惯，规律作息，避免熬夜；适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强体质，但避免在餐后立即运动。

预防并发症：

密切观察患者症状变化，如出现吞咽困难、胸痛加重、呕血等异常情况，及时报告医生处理。

定期协助患者进行相关检查，如食管pH监测、胃镜等，早期发现潜在并发症。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因反复烧心、反酸入院，经检查确诊为非糜烂性反流病。目前存在烧心、反酸引起的舒适度改变，睡眠形态紊乱，轻度焦虑及知识缺乏等问题。通过实施上述护理措施，患者烧心、反酸症状有所缓解，睡眠质量较前改善，焦虑情绪减轻，对疾病相关知识的了解