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肺结核合并肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，主要通过呼吸道飞沫传播。典型表现为咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、乏力等症状，若治疗不及时或不规范，易导致病情迁延，甚至引发呼吸衰竭等严重并发症。

肺炎则是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由细菌、病毒、支原体等多种病原体引起。临床常表现为高热、咳嗽、咳脓痰、胸痛等，严重时也会出现呼吸困难、感染性休克等情况。

当肺结核患者合并肺炎时，病情更为复杂，患者的症状往往更为严重，治疗和护理难度也相应增加。两种疾病相互影响，可能导致肺部损伤加重，恢复时间延长，需要更细致的病情观察和全面的护理干预。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰伴发热2周，加重3天”入院。

患者2周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏液痰，量中等，同时伴有低热，体温波动在37.5-38.0℃，夜间有盗汗现象，自觉乏力、食欲减退。当时未予重视，未进行系统治疗。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液转为黄色脓性，量增多，体温升至39.0-40.0℃，伴有胸痛，活动后呼吸困难。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺结核合并肺炎”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日20支，未戒烟。

入院查体：T39.5℃，P110次/分，R25次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及少量干啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%；痰涂片找抗酸杆菌（+）；胸部CT示：双肺上叶可见斑片状、条索状阴影，部分区域伴有实变影，考虑肺结核合并肺炎。

三、护理评估

（一）症状评估

呼吸系统：患者仍有剧烈咳嗽，阵发性发作，咳黄色脓性痰，量约50ml/日，不易咳出。伴有胸痛，呈针刺样，咳嗽及深呼吸时加重。呼吸频率25次/分，稍感呼吸困难，口唇轻度发绀，经皮血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

全身症状：体温波动在38.5-39.8℃，午后及夜间体温较高，仍有盗汗，夜间出汗较多，需更换衣物。患者精神萎靡，乏力明显，卧床时间较长，活动耐力下降，轻微活动即感疲劳。

饮食与营养：食欲差，每日进食量约为平时的1/3，以流质及半流质饮食为主。近2周体重下降3kg，皮肤弹性稍差，有轻度贫血貌。

睡眠：由于咳嗽、发热及盗汗影响，睡眠质量差，入睡困难，夜间易醒，每日睡眠时间约4小时。

心理状态：患者对病情担忧，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪，表现为情绪低落、易烦躁，对治疗护理配合度尚可，但有时会出现抵触心理。

（二）治疗依从性评估

患者入院后能遵医嘱按时服药，但对肺结核的长期治疗认识不足，存在担心药物副作用而自行减量的想法。对咳嗽、咳痰的护理措施（如有效咳嗽、体位引流）掌握不够熟练，执行不到位。

（三）实验室及检查指标评估

复查血常规：白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞78%，较入院时有所下降，提示感染得到一定控制。痰涂片找抗酸杆菌仍为（+），说明仍有传染性。胸部CT与入院时相比，实变影范围略有缩小，但斑片状阴影变化不明显。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者痰液为黄色脓性，不易咳出，咳嗽时力量不足，导致呼吸道内痰液积聚。

体温过高：与肺部感染有关。感染未完全控制，导致体温持续升高。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消耗增加有关。患者进食量少，且因发热、感染等导致机体消耗增多。

活动无耐力：与呼吸困难、乏力、营养不良有关。患者稍活动即出现呼吸困难、疲劳感，无法进行正常活动。

焦虑：与对疾病预后担忧有关。患者担心病情恢复情况及治疗带来的痛苦和经济负担。

知识缺乏：与对疾病治疗、护理及预防知识不了解有关。患者对肺结核的长期治疗、传染途径及自我护理知识掌握不足。

潜在并发症：咯血、呼吸衰竭、药物不良反应等。肺结核病灶可能侵犯血管导致咯血，肺部感染加重可能引发呼吸衰竭，抗结核药物及抗生素可能引起不良反应。

五、护理措施

清理呼吸道无效的护理

指导患者有效咳嗽：协助患者取舒适体位，先行5-6次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，将痰咳至咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水加氨溴索雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，利于咳出。

体位引流：根据胸部CT显示的病变部位，协助患者取相应体位进行引流。如病变在双肺上叶，可采取半坐卧位；每日2-3次，每次15-20分