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肺脓肿合并脓胸护理查房记录

一、疾病介绍

肺脓肿是由多种病原体引起的肺组织化脓性炎症，导致肺实质坏死、液化，形成含有脓液的空洞。其主要临床表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等。脓胸则是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，常继发于肺部感染，如肺脓肿破溃可直接侵犯胸膜腔引发脓胸，患者可出现胸痛、呼吸困难等症状，若不及时治疗，可能导致严重的呼吸功能障碍甚至危及生命。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰伴发热2周，加重伴胸痛、呼吸困难3天”入院。患者2周前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色黏痰，量较多，伴有发热，体温最高达39.5℃，自行口服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。3天前上述症状加重，咳嗽剧烈，痰液变为黄绿色脓臭痰，每日量约300ml，同时出现右侧胸痛，呈持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时加重，并伴有呼吸困难，活动后明显。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院查体：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，右下肺叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。

辅助检查：血常规示白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比90.2%；胸部CT示右下肺可见一大小约5.0cm×4.5cm的空洞，内有液平面，洞壁较厚，周围肺组织可见斑片状模糊影，右侧胸膜腔可见液性暗区，最大深度约6.0cm。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有发热，体温波动在38.5-39.0℃之间；咳嗽频繁，咳黄绿色脓臭痰，每日量约200ml；右侧胸痛明显，影响睡眠及呼吸；呼吸困难，稍活动即感气促，休息时呼吸频率25次/分。

身体评估：神志清楚，精神状态较入院时略有好转。口唇轻度发绀，右侧胸廓仍饱满，呼吸运动较左侧减弱。右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音弱，湿性啰音较前减少。心率105次/分，律齐，无杂音。

实验室及影像学检查评估：复查血常规，白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞百分比85.6%，较入院时有所下降；胸部超声示右侧胸膜腔液性暗区最大深度约4.5cm，较前减少。

心理及社会评估：患者因病情较重，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗及护理。

自理能力评估：患者因呼吸困难及胸痛，自理能力部分缺陷，如洗漱、进食等需他人协助。

四、护理问题

体温过高：与肺部及胸膜腔感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、量多、咳嗽无力有关。

急性疼痛（胸痛）：与胸膜炎症及脓肿刺激有关。

气体交换受损：与肺部感染、脓胸导致肺组织受压有关。

焦虑：与担心病情及预后有关。

自理能力缺陷：与呼吸困难、胸痛有关。

潜在并发症：感染性休克、脓气胸、支气管胸膜瘘等。

五、护理措施

体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物，并观察用药效果及不良反应。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

清理呼吸道无效的护理：指导患者有效咳嗽，协助其取坐位或半坐位，轻拍背部，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2-3次，以稀释痰液，利于咳出。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免交叉感染。观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。

急性疼痛（胸痛）的护理：协助患者取舒适体位，如患侧卧位，以减少胸廓活动度，减轻疼痛。避免剧烈咳嗽，必要时遵医嘱给予镇咳、止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。倾听患者主诉，给予心理安慰，转移其注意力，缓解疼痛带来的不适。

气体交换受损的护理：给予氧气吸入，根据患者缺氧程度调节氧流量，维持血氧饱和度在90%以上。密切观察呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，如有异常及时报告医生。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，以改善呼吸功能。

焦虑的护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其顾虑。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

自理能力缺陷的护理：协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食、穿衣等，满足其基本需求。将常用物品放在患者易于取放的位置，方便其自行取用。根据患者病情恢复情况，逐步指导其进行适当的活动，提高自理能力。

潜在并发症的预防及护理：密切观察患者生命体征、意识状态及病情变化，如出现高热不退、血压下降、呼吸困难加重等情况，及时报告医生，并配合抢救。严格执行无菌操作，预防感染扩散。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

六、总结与医嘱