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肺栓塞介入治疗护理查房记录

一、疾病介绍

肺栓塞是指各种栓子进入肺动脉及其分支，阻塞血管腔引起的肺循环障碍综合征，其中以肺血栓栓塞最为常见。常见的栓子来源包括下肢深静脉血栓、盆腔静脉血栓等，此外还有脂肪栓、羊水栓、空气栓等少见类型。

当栓子阻塞肺动脉后，会导致肺动脉血流受阻，引起肺动脉高压，进而使右心室负荷增加，出现右心功能不全。同时，肺循环障碍会影响气体交换，导致低氧血症等一系列病理生理改变。

肺栓塞的临床表现多样，缺乏特异性，常见症状有呼吸困难，多为突发性，活动后加重；胸痛，可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；还可能出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感等。严重者可发生休克、晕厥等危及生命的情况。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“突发呼吸困难、胸痛2小时”于2025年7月10日入院。

患者2小时前在起床活动时突然出现呼吸困难，感觉空气不足，呼吸费力，休息后无明显缓解，同时伴有左侧胸部疼痛，呈锐痛，深呼吸时疼痛加剧。无咯血、晕厥等症状。

既往史：患者有下肢静脉曲张病史5年，未行特殊治疗；高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制在130-140/85-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神紧张，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左下肢可见曲张静脉，局部无明显肿胀、压痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，D-二聚体5.8mg/L（正常值0-0.5mg/L）。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg。肺动脉CTA检查提示：左肺动脉主干及右肺动脉分支多发栓塞。下肢血管超声提示：左下肢深静脉血栓形成。

入院诊断：急性肺血栓栓塞症（中高危），左下肢深静脉血栓形成，高血压病2级（很高危）。

患者于7月11日行肺栓塞介入治疗，术后返回病房。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧，流量2L/min）。

呼吸系统：患者仍有轻微呼吸困难，活动后略有加重，无胸痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。呼吸频率较入院时明显降低，血氧饱和度维持在较好水平。

循环系统：心率95次/分，律齐，无胸闷、心悸等不适。末梢循环良好，皮肤温暖，无发绀。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者诉胸部疼痛评分为1分，较术前明显缓解。

介入穿刺部位：右侧股静脉穿刺点敷料清洁干燥，无渗血、渗液，穿刺侧下肢无肿胀、疼痛，足背动脉搏动良好，皮肤温度正常。

实验室检查：术后复查凝血功能：凝血酶原时间14.2秒，活化部分凝血活酶时间42秒，D-二聚体3.2mg/L，较入院时有所下降。动脉血气分析（吸氧2L/min）：pH7.40，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，氧合情况明显改善。

（二）心理评估

患者术后情绪较前稳定，但仍对疾病预后存在担忧，担心再次发生栓塞，有轻度焦虑情绪。能配合治疗和护理，主动向医护人员询问病情相关知识。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其病情十分关心，能提供良好的照顾和支持。患者有一定的医疗保障，经济压力相对较小。

四、护理问题

气体交换受损：与肺栓塞导致肺血流受阻、通气/血流比例失调有关。

潜在并发症：出血（与介入治疗及抗凝药物使用有关）、血栓再形成。

焦虑：与对疾病预后的担忧有关。

知识缺乏：缺乏肺栓塞相关防治知识及术后康复知识。

活动无耐力：与呼吸困难、疼痛及卧床休息有关。

五、护理措施

气体交换受损的护理

持续给予鼻导管吸氧，流量根据血氧饱和度调整，维持血氧饱和度在95%以上。密切监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每2小时监测一次，必要时增加监测频次。

协助患者取半坐卧位，以利于呼吸。指导患者进行有效的深呼吸和腹式呼吸训练，每次10-15分钟，每日3-4次，促进肺扩张，改善气体交换。

保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽，必要时给予翻身、叩背，促进痰液排出。

遵医嘱使用抗凝、溶栓等药物，观察药物疗效及不良反应，如有无出血倾向等。

预防并发症的护理