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风湿热心脏炎护理查房记录

一、疾病介绍

风湿热心脏炎是风湿热最严重的临床表现，是A组乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性疾病，主要累及心脏瓣膜、心肌和心包，可导致心功能不全等严重后果。病变可表现为心肌炎、心内膜炎、心包炎，严重时可形成风湿性心脏病，对患者的健康和生活质量造成极大影响。及时的诊断、治疗和精心的护理对于控制病情、改善预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，12岁，因“发热伴关节疼痛1周，心悸、气促3天”入院。

患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，呈不规则热型，同时伴双膝、踝关节疼痛，呈游走性，活动后加重，休息后可稍缓解。家长自行给予“退烧药”（具体不详），体温可暂时下降，但易反复。3天前，患者出现心悸、气促，活动后症状明显加重，伴有乏力、食欲不振，遂来我院就诊。

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院前曾在当地诊所就诊，查血常规示白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞0.82，血沉65mm/h，C反应蛋白58mg/L。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态欠佳，体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg。身高150cm，体重40kg，近期体重无明显变化。

（二）症状与体征

发热：患者仍有发热，体温波动在38.0-38.8℃之间。

关节症状：双膝、踝关节仍有轻微疼痛，无明显红肿，活动度较入院时有所改善。

心脏症状：可闻及心尖部收缩期吹风样杂音，响度3/6级，心率120次/分，律齐，心音稍低钝。

其他：患者诉乏力明显，活动耐力下降，轻微活动即感心悸、气促。

（三）辅助检查

心电图：窦性心动过速，ST-T段轻度改变。

心脏超声：左心室轻度增大，左心室射血分数58%，二尖瓣轻度反流。

实验室检查：复查血常规白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞0.78，血沉52mm/h，C反应蛋白45mg/L，抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）800IU/ml。

（四）心理社会评估

患者因疾病导致身体不适，学习受到影响，出现焦虑、烦躁情绪。家长对疾病预后担忧，缺乏相关疾病知识和护理技能。家庭经济状况良好，能承担治疗费用，家属对患者的治疗和护理较为积极配合。

四、护理问题

体温过高：与风湿热活动有关。

疼痛：与关节炎症有关。

活动无耐力：与心肌受损、心功能下降有关。

焦虑：与疾病带来的不适、担心预后有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病的相关知识、护理要点不了解。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温变化情况。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、头部冷敷等；遵医嘱给予退烧药，如布洛芬混悬液，并观察用药后的效果及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以补充水分，促进散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

（二）疼痛的护理

观察关节疼痛的部位、性质、程度及持续时间，协助患者采取舒适的体位，减少关节活动。

遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如阿司匹林，观察药物疗效及不良反应，注意有无胃肠道不适、出血等情况。

可采用局部热敷的方法缓解关节疼痛，每次15-20分钟，每日2-3次。

（三）活动无耐力的护理

评估患者的活动耐力，制定合理的活动计划，避免过度劳累。急性期应卧床休息，待体温正常、关节疼痛缓解、心率平稳后，逐渐增加活动量。

协助患者进行日常生活护理，如洗漱、进食等，减少体力消耗。

密切观察患者的心率、呼吸、血压等生命体征变化，活动后若出现心悸、气促、呼吸困难等症状，应立即停止活动，并给予吸氧等处理。

（四）焦虑的护理

主动与患者及家属沟通交流，倾听他们的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，减轻他们的担忧。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和爱护，让患者感受到家庭的温暖。

（五）知识缺乏的护理

向患者及家属讲解风湿热心脏炎的病因、临床表现、治疗方法及护理要点，如用药注意事项、饮食调理、活动安排等。

发放相关的健康教育资料，让患者及家属随时查阅。

定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况，并及时给予补充和强化。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某目前诊断为风湿热心脏炎，经过一段时间的治疗和护理，体温较入院时有所下降，关节疼痛减轻，但仍有低热、心悸、气促等症状，活动耐力有待提高。护理过程中，已针对患者的护理问题采取了相应的护理措施，患者及家属的焦虑情绪有所缓解，对疾病知识的了解也有所增加。后续仍需继续密切观察病情变化，加强护理，促进患者康复。

（二）医嘱