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复发性心包炎护理查房记录

一、疾病介绍

复发性心包炎是一种以心包炎症反复发作为特征的疾病，多在初次心包炎发作后的数周、数月甚至数年内再次出现症状。其主要病理改变为心包的炎症反应，可导致心包积液、心包粘连等，严重时可能影响心脏的正常舒缩功能，出现呼吸困难、胸痛等症状。常见病因包括感染（如病毒、细菌等）、自身免疫性疾病、肿瘤、代谢性疾病等，部分患者病因不明。临床主要表现为胸痛，疼痛多位于胸骨后或心前区，可放射至颈部、左肩、左臂等部位，常于深呼吸、咳嗽、体位改变时加重；还可能伴有发热、乏力、心悸等症状。治疗上通常采用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物控制炎症，对于难治性病例可能需使用免疫抑制剂或进行手术治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复胸痛、发热3月余，加重1周”入院。患者3月前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈针刺样，深呼吸及左侧卧位时疼痛加重，伴有发热，体温最高达38.5℃，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。当时就诊于当地医院，行心电图检查示窦性心律，广泛导联ST段抬高；心脏超声提示心包少量积液，诊断为“急性心包炎”，给予布洛芬口服治疗后，症状缓解出院。出院后患者未规律服药，1周前上述胸痛症状再次出现，程度较前加重，体温升至39.0℃，为求进一步诊治来我院就诊。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日10支，未戒烟；少量饮酒史，每周约2次，每次饮白酒50ml。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态较差，查体合作。体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。身高175cm，体重70kg，近期因疼痛和发热，食欲下降，体重较前减轻3kg。

（二）症状与体征

胸痛：胸骨后疼痛，呈持续性钝痛，疼痛评分6分（数字评分法），深呼吸、咳嗽及变换体位时疼痛加剧，休息后稍有缓解。

发热：入院时体温38.8℃，为持续性低热，伴有畏寒，无寒战。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，口唇无发绀。

胸部检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率95次/分，律齐，心音有力，可闻及心包摩擦音，以胸骨左缘第3-4肋间最为明显。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。

血沉：45mm/h，高于正常范围。

C反应蛋白：35mg/L，明显升高。

心电图：窦性心律，心率95次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?-V?导联ST段轻度抬高，T波低平。

心脏超声：心包腔内可见液性暗区，深度约5mm，左室射血分数60%。

胸部X线片：心影大小正常，双肺未见明显异常。

（四）心理社会评估

患者因疾病反复发作，担心预后，存在焦虑情绪，对治疗缺乏信心。家属对患者的病情较为关心，能给予一定的支持，但对疾病的相关知识了解较少。患者目前经济状况良好，能承担治疗费用。

四、护理问题

急性疼痛：与心包炎症刺激有关。患者目前胸痛评分6分，影响休息和睡眠。

体温过高：与心包炎症反应有关，体温38.8℃。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：患者及家属对复发性心包炎的病因、治疗、护理及预防复发等知识了解不足。

潜在并发症：心包填塞、心律失常等。患者心包有少量积液，存在发生心包填塞的风险；心电图有ST段改变，可能出现心律失常。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，减轻心包膜的牵拉，缓解疼痛。避免左侧卧位，以防加重疼痛。

遵医嘱给予非甾体抗炎药（如布洛芬），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、出血等。若疼痛剧烈，遵医嘱使用吗啡类止痛药，并注意观察呼吸情况。

密切观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，及时记录并报告医生。

提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，指导患者放松心情，如听音乐、深呼吸等，分散注意力，减轻疼痛感受。

（二）控制体温

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。

遵医嘱给予抗感染、退热药物，观察药物疗效及不良反应。

保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单，预防受凉。

（三）减轻焦虑

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解焦虑的原因，给予心理疏导和安慰。向患者介绍疾病的治疗方案