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妇产科围手术期护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为子宫肌瘤，这是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。多见于30-50岁妇女，20岁以下少见。多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶然发现。有症状者主要表现为经量增多及经期延长、下腹包块、白带增多、压迫症状等。若肌瘤变性，可能出现急性下腹痛、发热等症状。治疗方式需根据患者年龄、症状、肌瘤大小和数量、生长部位及生育需求等综合考虑，手术治疗是常用的方法之一，本次患者张某即因病情需要进行手术治疗。

二、病史简介

患者张某，女性，45岁，因“经量增多伴经期延长1年，发现子宫肌瘤半年”入院。患者1年前无明显诱因出现经量增多，较以往增加约1/3，经期由原来的5-6天延长至8-10天，周期尚规律，为28-30天。期间偶有头晕、乏力，未予重视。半年前在当地医院行超声检查，提示子宫前壁可见一大小约5.2cm×4.8cm的低回声结节，考虑为子宫肌瘤，当时医生建议定期复查。近3个月来，患者经量进一步增多，经期延长至10-12天，头晕、乏力症状加重，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。平素月经规律，13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。孕3产2，均为足月顺产，末次生产时间为10年前，末次月经为2024年5月10日。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等。体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高160cm，体重55kg。

症状与体征：患者目前无腹痛，下腹可触及一质硬包块，边界尚清，活动度可。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕3个月大小，质硬，表面不规则，可触及多个结节状突起，其中前壁一结节突出明显，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：

血常规：血红蛋白95g/L，红细胞计数3.5×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数250×10?/L，提示轻度贫血。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。

肝肾功能、电解质、血糖等生化检查均正常。

超声检查：子宫前壁可见一大小约6.0cm×5.5cm的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，另于子宫肌壁间可见多个小低回声结节，最大者约1.5cm×1.2cm，提示多发性子宫肌瘤。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

心理社会评估：患者对疾病及手术存在一定的担忧，担心手术效果及术后恢复，担心肌瘤恶变，情绪略显焦虑。家属对患者关心，能给予支持和照顾。患者家庭经济状况良好，能承担医疗费用。

自理能力评估：患者目前生活能自理，可自行完成进食、洗漱、如厕等日常活动。

四、护理问题

焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

营养失调（低于机体需要量）：与经量增多导致慢性失血引起贫血有关。

潜在并发症：出血、感染、下肢深静脉血栓形成、伤口裂开等。

知识缺乏：缺乏关于子宫肌瘤手术治疗、术后护理及康复的相关知识。

疼痛：与手术创伤有关。

五、护理措施

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和顾虑，给予耐心的解释和安慰。向患者介绍子宫肌瘤的相关知识、手术的必要性、手术方式、手术过程及术后恢复情况，让患者了解手术的安全性和有效性，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

营养支持：指导患者进食富含蛋白质、铁、维生素的食物，如瘦肉、动物肝脏、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以纠正贫血，增强机体抵抗力。根据患者的饮食习惯，制定合理的饮食计划，并监督患者执行。遵医嘱给予铁剂治疗，告知患者铁剂的服用方法、注意事项及可能出现的不良反应。

术前护理：

完善各项术前检查，协助患者做好皮肤准备、肠道准备、阴道准备等。

术前晚保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。

术晨测量生命体征，核对患者信息，做好术前宣教，如告知患者手术时间、麻醉方式、术中配合要点等。

术后护理：

病情观察：术后密切观察患者的生命体征、意识状态、伤口敷料情况、阴道出血情况等，如有异常及时报告医生并协助处理。

疼痛护理：评估患者的疼痛程度，根据疼痛评分遵医嘱给予止痛药物，并观察止痛效果及不良反应。同时，可通过转移患者注意力、放松疗法等方式减轻疼痛。

体位护理：术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助