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肺组织胞浆菌病护理查房记录

一、疾病介绍

肺组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌引起的肺部真菌病，主要经呼吸道传播。该病菌多存在于土壤中，当人体吸入含菌的气溶胶后可引发感染。其临床表现多样，轻症者可无明显症状，或仅表现为低热、咳嗽、乏力等；病情较重者则可能出现高热、剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状，严重时可累及全身多个器官，危及生命。实验室检查中，真菌培养、组织病理学检查以及血清学检测等有助于明确诊断。治疗上主要采用抗真菌药物，如伊曲康唑、两性霉素B等，同时需根据患者具体情况进行对症支持治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“咳嗽、发热1个月，加重伴呼吸困难3天”入院。患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴低热，体温波动在37.5-38.0℃，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，伴有少量白色黏痰，体温升至39.0℃以上，并出现呼吸困难，活动后尤为明显。

既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。患者从事农业工作，经常接触土壤。

入院查体：体温39.2℃，脉搏105次/分，呼吸25次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%；胸部CT显示双肺弥漫性结节影及斑片状阴影；真菌培养结果为荚膜组织胞浆菌阳性；血清学检测组织胞浆菌抗体阳性。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

体温：入院时体温39.2℃，入院后给予物理降温及药物降温处理，目前体温波动在37.8-38.5℃之间。

呼吸系统：患者仍有咳嗽，为阵发性，伴有少量白色黏痰，咳嗽时偶有胸痛。呼吸频率22次/分，口唇轻度发绀较入院时略有改善，双肺仍可闻及散在湿性啰音，但较前减少。

全身状况：患者精神状态较入院时有所好转，但仍感乏力、食欲欠佳。睡眠质量较差，夜间因咳嗽易醒。

（二）实验室及影像学检查评估

血常规：复查白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例72%，较入院时有所下降，提示感染得到一定控制。

胸部CT：与入院时相比，双肺弥漫性结节影及斑片状阴影范围无明显扩大。

肝肾功能：检查结果显示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，均在正常范围内，提示目前抗真菌药物尚未对肝肾功能造成明显损害。

（三）心理与社会评估

患者因病情反复、担心预后而产生焦虑情绪，对治疗方案存在一定的疑虑。家属对患者的病情较为关心，但缺乏相关疾病知识，对护理注意事项了解甚少。患者家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。

四、护理问题

体温过高：与肺部真菌感染有关。

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰，痰液黏稠有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气及换气功能障碍有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲欠佳、消耗增加有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识、治疗及护理注意事项了解不足。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温波动情况。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；必要时遵医嘱给予退热药物，并观察药物疗效及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。

（二）清理呼吸道无效的护理

指导患者有效咳嗽，协助其取舒适体位，如坐位或半坐位，拍背促进痰液排出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液，每日2-3次，每次15-20分钟。

观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。如痰液黏稠难以咳出，必要时给予吸痰。

（三）气体交换受损的护理

给予患者持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，维持血氧饱和度在90%以上。观察患者缺氧症状有无改善，如口唇发绀、呼吸困难等。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以改善肺通气功能。

限制患者活动量，避免剧烈运动，减少氧耗。协助患者取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

（四）营养失调的护理

评估患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

创造良好的进餐环境，鼓励患者少量多餐，避免进食辛辣、刺激性食物。

监测患者的体重变化，每周测量一次体重，评估营养状况改善情况。必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

（五）焦虑的护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其思想顾虑。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者运用放松技巧，如听