肺结核手术治疗护理查房记录.docxVIP

肺结核手术治疗护理查房记录

一、疾病介绍

肺结核是由结核分枝杆菌感染所致的肺部慢性传染病，可累及全身多个脏器，以肺部受累最为常见。该疾病主要通过呼吸道飞沫传播，传染性较强。典型症状包括咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、乏力、消瘦等。当患者经规范抗结核药物治疗后，病灶仍持续存在、反复咯血、并发支气管扩张或肺脓肿等严重情况，且符合手术指征时，往往需要采取手术治疗，常见的手术方式有肺叶切除术等。手术治疗的目的是切除病变组织，控制病情进展，减少并发症的发生，改善患者的生活质量和预后。

二、病史简介

患者张某，男，52岁，因“反复咳嗽、咳痰伴咯血2年，加重1月”入院。患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液状，量中等，偶有痰中带血，伴有低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，夜间盗汗明显，体重逐渐下降约5kg。当地医院就诊，行胸部CT检查提示右上肺可见斑片状、结节状高密度影，部分病灶内可见空洞形成，边缘模糊。痰涂片抗酸杆菌阳性，诊断为“右上肺继发性肺结核”，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗。治疗期间，患者症状时好时坏，仍有间断咯血。1月前，患者咯血症状加重，每日咯血量约30-50ml，为鲜红色血液，伴有咳嗽加剧，遂来我院就诊，门诊以“右上肺肺结核（复治），咯血”收入院。入院后完善相关检查，结合患者病情及检查结果，经科室讨论后，于入院后第7天行“右上肺叶切除术”。

三、护理评估

生理评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

伤口情况：手术切口位于右侧胸壁，长约15cm，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、发热。

疼痛评估：患者诉伤口处有轻微疼痛，采用数字评分法（NRS）评分为3分，咳嗽时疼痛稍有加剧，可耐受。

呼吸功能：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。血氧饱和度在未吸氧状态下为96%。

饮食与营养：患者术后第3天，目前进食半流质饮食，每日进食量约300-400ml，食欲尚可。血清白蛋白35g/L，血红蛋白110g/L。

睡眠情况：夜间睡眠约5-6小时，易醒，偶有因伤口疼痛影响睡眠。

排泄情况：术后已排气排便，大便成形，每日1次；小便正常，尿量约1500ml/日。

心理评估：患者对术后恢复情况存在一定担忧，担心疾病复发及伤口愈合情况，情绪略显焦虑，偶尔会向医护人员反复询问病情。

社会评估：患者家庭关系和睦，家属对其照顾周到，能积极配合治疗和护理。患者有医保，经济压力相对较小。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关，患者伤口处有轻微疼痛，咳嗽时加剧。

有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心术后恢复、疾病复发有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后进食量减少、机体消耗增加有关。

潜在并发症：如肺不张、胸腔积液等，与手术创伤、呼吸道分泌物排出不畅有关。

五、护理措施

疼痛护理：

密切观察患者疼痛情况，定时采用NRS评分法评估疼痛程度。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，减轻疼痛感受。

咳嗽时协助患者按压伤口，减少伤口牵拉引起的疼痛。

若疼痛评分超过4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，并观察药物疗效及不良反应。

预防感染护理：

保持手术切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，严格执行无菌操作。

观察切口周围皮肤情况，如出现红肿、渗液等异常及时报告医生处理。

指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，饭后漱口，预防口腔感染。

协助患者翻身、叩背，促进痰液排出，预防肺部感染。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。

向患者详细讲解术后恢复的过程、注意事项及成功案例，增强其战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解其焦虑情绪。

营养支持护理：

制定合理的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的半流质或软食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、新鲜蔬菜泥等。

少量多餐，促进患者食欲，增加进食量。

监测患者血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整饮食方案。必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

预防并发症护理：

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助其翻身、叩背，每2小时一次，促进呼吸道分泌物排出，预防肺不张。

密切观察患者呼吸情况，如出现呼吸困难、胸闷、气促等症状，及时报告医生。

观察胸腔引流液的颜色、性质和量，若引流液颜色鲜红、量突然增多或出现浑浊等异常，及时通知医生处理，预防胸腔积液等并发症。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因右上肺肺结核行右上肺叶切除术，目前术后第3天，生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，无明显渗血渗液，疼痛可耐受，呼吸功能良好，饮食、睡眠及排泄基本正常。存在一定焦虑情