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肥胖相关性肝病护理查房记录

一、疾病介绍

肥胖相关性肝病是指除外过量饮酒和其他明确肝损伤因素，与肥胖相关的一系列肝脏病变，包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。随着全球肥胖率的上升，该病的发病率也逐年增高。其发病机制较为复杂，主要与胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱、氧化应激、炎症反应等因素相关。早期患者通常无明显症状，随着病情进展，可能出现乏力、右上腹不适、肝区隐痛等症状，严重者可出现肝功能衰竭等并发症，对患者的健康和生活质量造成严重影响。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复右上腹不适2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现右上腹不适，呈持续性隐痛，无恶心、呕吐、发热等症状，未予重视。近1周来，上述症状加重，遂来我院就诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。有吸烟史20年，每日约10支；偶有饮酒，每月约1-2次，每次饮酒量约50g白酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高170cm，体重95kg，体重指数（BMI）32.8kg/m2，属于肥胖范畴。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：肝功能检查示谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）60U/L（正常参考值0-40U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）120U/L（正常参考值0-50U/L），总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均在正常范围内。血脂检查示总胆固醇6.5mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常参考值2.7-3.37mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（正常参考值1.16-1.55mmol/L）。腹部超声检查提示：肝脏形态饱满，包膜光滑，实质回声弥漫性增强，后方回声衰减，提示脂肪肝。

三、护理评估

健康史：患者有20年吸烟史，偶有饮酒史，肥胖（BMI32.8kg/m2），无其他慢性病史及家族遗传病史。

身体状况：患者目前存在右上腹持续性隐痛，无其他明显不适。生命体征平稳，BMI32.8kg/m2，右上腹轻压痛。肝功能检查示转氨酶升高，血脂检查示各项指标均异常，腹部超声提示脂肪肝。

心理社会状况：患者对自身病情有一定了解，因担心病情进展而存在焦虑情绪。家庭支持良好，家属表示会积极配合患者治疗和护理。患者有一定的健康意识，愿意接受治疗和护理指导。

日常生活习惯：患者饮食不规律，喜食高脂肪、高热量食物，如油炸食品、肉类等，蔬菜、水果摄入较少。缺乏运动，平时以坐办公室工作为主，下班后多在家休息，很少进行体育锻炼。睡眠质量尚可，每日睡眠时间约7小时。

四、护理问题

疼痛：与肝脏炎症导致右上腹不适有关。

营养失调：高于机体需要量，与饮食结构不合理、缺乏运动有关。

焦虑：与担心病情进展有关。

知识缺乏：缺乏关于肥胖相关性肝病的防治知识、饮食及运动相关知识。

潜在并发症：肝功能进一步损害、肝硬化、肝癌等。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予保肝药物治疗，观察药物疗效及不良反应。指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。可通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。

营养支持与体重管理：

饮食指导：与营养师共同制定个性化饮食计划，限制高脂肪、高热量、高糖食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物摄入。控制每日总热量摄入，根据患者的体重、活动量等计算每日所需热量，并合理分配到三餐中。指导患者规律饮食，避免暴饮暴食。

运动指导：根据患者的身体状况制定合适的运动计划，如每日进行30分钟左右的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。逐渐增加运动强度和时间，避免过度劳累。鼓励患者家属参与，增加患者运动的积极性和坚持性。

心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因和程度，给予针对性的心理疏导。向患者介绍肥胖相关性肝病的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，让患者了解病情，减轻其对病情的担忧。鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

健康宣教：向患者及家属讲解肥胖相关性肝病的防治知识，包括饮食、运动、戒烟限酒等方面的重要性。指导患者正确认识肝功能检查、腹部超声等检查的意义，定期复查。告知患者遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药物或停药。

并发症的预