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耳鼻喉肿瘤术后护理查房记录

一、疾病介绍

耳鼻喉肿瘤是发生于耳鼻咽喉部位的肿瘤，涵盖耳部肿瘤、鼻部肿瘤、咽喉部肿瘤等。此类肿瘤的发生可能与长期慢性炎症刺激、不良生活习惯（如吸烟、饮酒）、环境因素、遗传因素等有关。

耳部肿瘤早期可能出现耳部疼痛、听力下降、耳鸣等症状；鼻部肿瘤常表现为鼻塞、鼻出血、嗅觉减退等；咽喉部肿瘤则可能有吞咽困难、声音嘶哑、咽喉疼痛等表现。手术是治疗耳鼻喉肿瘤的重要方式之一，术后护理对于患者的康复至关重要，若护理不当，可能引发感染、出血、吞咽功能障碍等并发症，影响治疗效果和患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁。因“咽部异物感伴声音嘶哑3个月”入院，经相关检查诊断为喉癌（声门型）。

患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，伴声音嘶哑，起初未予重视，症状逐渐加重。1个月前至当地医院就诊，行喉镜检查提示喉部新生物，活检病理示鳞状细胞癌。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“喉癌”收入院。

患者既往有吸烟史30年，每日20支左右；饮酒史25年，每日饮白酒约2两。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能正常。胸部CT未见明显转移灶，腹部B超未见异常。于入院后第5天在全身麻醉下行喉部分切除术+颈部淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，各项指标均在正常范围内。

伤口情况：颈部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、热痛。切口引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约30ml/24h。

呼吸道情况：患者自主呼吸平稳，无呼吸困难、发绀等症状。因术后喉部结构改变，患者暂不能经口呼吸，采用气管切开辅助呼吸，气管切开处敷料清洁，无分泌物堵塞，套管固定良好。

吞咽功能：患者目前暂禁食水，吞咽反射减弱，计划术后第3天开始尝试少量温凉流质饮食。

疼痛情况：患者主诉颈部伤口处有轻微疼痛，疼痛评分（VAS）为3分，可耐受。

睡眠情况：患者夜间睡眠尚可，入睡时间约30分钟，夜间觉醒1-2次，总睡眠时间约6小时。

（二）心理评估

患者因疾病及手术创伤，出现焦虑、紧张情绪，担心术后恢复情况及预后，对未来生活感到担忧。同时，患者对气管切开和暂时不能发声存在恐惧心理，表现为情绪低落、沉默寡言。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其关心照顾周到，能积极配合治疗和护理。患者退休前为工人，经济状况一般，医疗费用主要依靠医保报销。

四、护理问题

焦虑：与担心术后恢复及预后有关。

疼痛：与手术创伤有关。

清理呼吸道无效：与气管切开、痰液黏稠有关。

潜在并发症：感染、出血、咽瘘等。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、吞咽功能障碍有关。

语言沟通障碍：与气管切开、喉部手术有关。

五、护理措施

（一）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者介绍手术情况及术后恢复的成功案例，增强其战胜疾病的信心。

指导患者使用非语言沟通方式，如手势、写字板等，满足其沟通需求，减轻因不能发声带来的心理压力。

鼓励家属多陪伴患者，给予亲情关怀，帮助患者缓解焦虑情绪。

（二）疼痛护理

密切观察患者疼痛情况，定期评估疼痛评分，根据评分结果采取相应的止痛措施。

对于疼痛评分较低（VAS≤3分）的患者，可通过分散其注意力（如听音乐、看电视）缓解疼痛。

若患者疼痛评分较高（VAS＞3分），遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、氨酚待因等，并观察药物疗效及不良反应。

（三）呼吸道护理

保持气管切开处敷料清洁干燥，每日更换敷料1-2次，如有污染及时更换。

定期检查气管套管位置是否正确，固定是否牢固，防止套管脱出。

鼓励患者有效咳嗽排痰，对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗（如生理盐水+氨溴索），每日2-3次，以稀释痰液，促进排出。

保持室内空气清新，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%），每日开窗通风2-3次，每次30分钟。

（四）并发症的预防与护理

感染预防：严格执行无菌操作，定期更换切口敷料和引流管；遵医嘱合理使用抗生素；观察患者体温变化及伤口情况，如有异常及时报告医生。

出血预防：密切观察切口引流液的颜色、性质和量，若引流液颜色鲜红、量突然增多，提示可能有出血，应立即报告医生