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耳源性脑脓肿护理查房记录

一、疾病介绍

耳源性脑脓肿是指中耳感染侵入颅内引起的脑脓肿，多发生于大脑颞叶，其次为小脑，是化脓性中耳炎的严重并发症之一。本病多因慢性化脓性中耳炎、乳突炎侵蚀骨质，炎症通过破坏的骨壁蔓延至颅内所致，少数可经血液途径感染。患者常表现为发热、头痛、呕吐、意识障碍、颅内压增高等症状，若不及时治疗，可危及生命。治疗以手术清除病灶、抗感染及降低颅内压等综合治疗为主，而精心的护理对患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，45岁，因“左耳反复流脓20年，加重伴头痛、发热1周”入院。患者20年来左耳反复出现流脓症状，呈间歇性，曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性化脓性中耳炎”，经药物治疗后症状可缓解，但病情易反复。1周前，患者左耳流脓量明显增多，呈黄绿色，伴有恶臭味，同时出现头痛，以左侧颞部为主，呈持续性胀痛，体温最高达39.5℃，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性化脓性中耳炎并发脑脓肿？”收入院。

入院查体：T38.8℃，P96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，左耳廓无畸形，外耳道内可见大量脓性分泌物，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内黏膜充血、水肿。神经系统检查：左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颈项有轻度抵抗感，克氏征阴性，布氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%；头颅CT示左侧颞叶可见一大小约3.5cm×4.0cm的低密度影，边界欠清，周围脑组织水肿明显；耳部CT示左侧乳突气房模糊，骨质有破坏。

三、护理评估

（一）生理评估

体温：入院时T38.8℃，近2天体温波动在38.0-39.0℃之间，仍有发热症状。

疼痛：患者主诉左侧颞部头痛，疼痛评分6分（数字评分法），呈持续性胀痛，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。

耳部情况：左耳仍有脓性分泌物流出，量较入院时有所减少，颜色为淡黄色，臭味减轻，外耳道黏膜仍有充血。

饮食与营养：患者因头痛、恶心，食欲较差，每日进食量约为正常量的1/2，体重较入院前减轻1kg。

睡眠：由于头痛及环境陌生，患者睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

排泄：大小便正常，无尿潴留或大小便失禁情况。

神经系统：神志清楚，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颈项抵抗感较入院时减轻，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）心理评估

患者因病情较重，担心治疗效果及预后，存在焦虑、恐惧心理，表现为情绪低落、烦躁，对治疗和护理配合度一般。

（三）社会评估

患者为个体经营者，家庭经济状况尚可，有妻子和一个15岁的孩子，家人对其病情较为关心，能给予一定的支持和照顾。

四、护理问题

体温过高：与颅内感染有关。

急性疼痛（头痛）：与颅内压增高、炎症刺激有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、耳部脓性分泌物刺激有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲差、摄入不足有关。

睡眠形态紊乱：与头痛、环境改变有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识及康复护理了解不足有关。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，必要时遵医嘱使用退烧药，并记录用药效果。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。

及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。

（二）急性疼痛（头痛）的护理

评估患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，密切观察病情变化。

嘱患者卧床休息，减少活动，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。

遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇）和止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

为患者创造安静、舒适的休息环境，减少声光刺激，帮助患者放松心情，缓解疼痛。

（三）预防皮肤完整性受损的护理

协助患者每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环，预防压疮。

及时清理耳部脓性分泌物，用无菌棉签蘸取3%过氧化氢溶液清洁外耳道，动作轻柔，避免损伤皮肤黏膜，清洁后遵医嘱涂抹抗生素软膏。

保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑，减少对皮肤的刺激。

（四）营养失调的护理

与营养师沟通，根据患者的口味和病情需要，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。

鼓励患者少量多餐，增进食欲，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充能量和营养物质。

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