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二尖瓣成形术后护理查房记录

一、疾病介绍

二尖瓣成形术是治疗二尖瓣病变的重要手术方式，主要用于修复受损的二尖瓣结构，使其恢复正常的关闭和开放功能，从而改善心脏的血流动力学，减轻心脏负担。该手术适用于多种二尖瓣病变情况，如二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全等，相较于二尖瓣置换术，其保留了患者自身的瓣膜结构，术后并发症相对较少，患者恢复效果较好。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“活动后胸闷、气短2年，加重1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，轻微活动即出现明显不适，伴乏力、头晕，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。心脏超声检查提示：二尖瓣后叶脱垂，重度二尖瓣关闭不全，左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数50%。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

患者于入院后第5天在全身麻醉体外循环下行二尖瓣成形术，手术过程顺利，术后转入心内科ICU监护治疗，术后第2天转回普通病房。

三、护理评估

（一）生命体征

术后第3天，患者体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧，流量2L/min）。

（二）症状与体征

患者神志清楚，精神状态尚可。主诉伤口轻微疼痛，疼痛评分3分（数字评分法）。无胸闷、气短症状，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖部杂音较术前明显减轻，为1/6级收缩期吹风样杂音。

（三）实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10?/L。

生化检查：血清肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1。

（四）影像学检查

术后第2天床旁胸片提示：双肺纹理清晰，心影大小较术前有所缩小。

心脏超声检查：二尖瓣关闭良好，轻度反流，左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数55%。

（五）管路情况

患者术后留置胸腔引流管1根，位于左侧，引流量逐渐减少，术后第3天引流量为50ml，颜色淡红色，无凝血块。留置尿管1根，尿液颜色淡黄，尿量约1800ml/24h。静脉留置针1根，位于右前臂，通畅，无红肿、渗血。

（六）心理状态

患者对手术效果较为满意，情绪稳定，但仍对术后恢复存在一定的担忧，如担心伤口愈合情况、何时能恢复正常活动等。

四、护理问题

疼痛：与手术伤口有关。

潜在并发症：出血、感染、血栓形成、心律失常等。

活动无耐力：与术后身体虚弱、心功能尚未完全恢复有关。

焦虑：与对术后恢复情况不确定有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、用药、饮食等方面的知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛情况，采用数字评分法定期评估疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间等。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应。

采取非药物止痛措施，如舒适的体位、深呼吸、听音乐等，分散患者注意力，减轻疼痛。

（二）并发症预防与护理

出血：密切观察胸腔引流液的颜色、量、性质，若引流量突然增多，颜色鲜红，且持续3小时每小时超过100ml，应及时报告医生处理。保持引流管通畅，妥善固定，避免受压、扭曲、折叠。观察伤口敷料有无渗血、渗液，及时更换敷料。

感染：严格执行无菌操作，定期更换输液管路、引流管等。保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，如头孢呋辛钠，每次1.5g，每8小时1次静脉滴注。监测体温变化，若体温超过38.5℃，及时查找原因并处理。

血栓形成：鼓励患者在床上进行肢体活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等，促进血液循环。遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钙注射液，每次4000IU，每日1次皮下注射，观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血等。

心律失常：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，若出现心律失常，如房颤、室性早搏等，及时报告医生并配合处理。

（三）活动与休息

根据患者心功能情况，制定个性化的活动计划。术后第3天可协助患者在床上坐起，逐渐增加活动量，如床边站立、缓慢行走等，避免过度劳累。

保证患者充足的休息和睡眠，营造安静、舒适的病房环境，减少探视，避免不良刺激。

（四）心理护理

与患者进行沟通交流，耐