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耳鼻喉术后切口护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房涉及的疾病为耳鼻喉术后切口相关情况。耳鼻喉部位结构复杂、腔隙众多，术后切口护理至关重要。该部位术后易受呼吸、吞咽等动作影响，切口愈合过程中可能出现感染、出血、疼痛等问题，若护理不当，可能导致切口愈合延迟、病情加重等不良后果。因此，做好术后切口护理，密切观察切口情况，及时处理异常，对患者的康复起着关键作用。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于3天前因“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”在全麻下行鼻内镜下鼻窦开放术+鼻息肉切除术。患者既往有高血压病史5年，最高血压达150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

患者入院时主诉鼻塞、流脓涕伴头痛2年，症状逐渐加重，影响睡眠及日常生活。术前检查：血压135/85mmHg，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分。鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦、额窦内可见软组织密度影，窦壁骨质轻度增生。血常规、凝血功能等术前检查均未见明显异常，符合手术指征。

术后第1天，患者生命体征平稳，诉鼻部切口轻度疼痛，VAS评分3分，鼻腔填塞物在位，无明显渗血。术后第2天，鼻部疼痛稍有缓解，VAS评分2分，鼻腔填塞物仍在位，少量血性分泌物从填塞物边缘渗出。今日为术后第3天，患者一般情况良好，未诉明显头痛、头晕。

三、护理评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，均在正常范围内。

切口情况：鼻部切口敷料清洁，无明显渗血、渗液。拆除部分鼻腔填塞物后，可见切口边缘整齐，轻度红肿，无脓性分泌物，触之患者有轻微疼痛。

疼痛评估：采用VAS视觉模拟评分法，患者当前疼痛评分为1分，主要为鼻部轻微胀痛，不影响睡眠及日常活动。

呼吸情况：患者呼吸平稳，无呼吸困难、气促等表现，鼻腔通气较术前明显改善，双侧鼻腔均能通畅呼吸。

饮食与睡眠：患者术后第1天进流质饮食，第2天改为半流质饮食，今日可进食软食，食欲尚可，每日进食量约500g。睡眠质量良好，每日睡眠时间约7小时，无夜间憋醒情况。

心理状态：患者对术后恢复情况较为关注，情绪稳定，能积极配合护理工作，对康复有一定信心。

四、护理问题

潜在并发症：切口感染。由于鼻部与外界相通，易受细菌侵袭，且患者术后机体抵抗力相对较低，存在切口感染的风险。

疼痛：与手术切口及鼻腔填塞物刺激有关，尽管目前疼痛较轻，但仍需关注。

知识缺乏：患者对术后切口护理知识、饮食注意事项、复诊时间等了解不够全面。

潜在出血风险：手术部位血管丰富，术后仍有出血的可能性，尤其是在拆除填塞物后。

五、护理措施

切口护理：

保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口情况，如发现渗血、渗液及时更换敷料。

指导患者避免用手触碰切口及鼻腔，防止污染。

遵医嘱使用抗生素滴鼻液，每日3次，滴药时指导患者头稍前倾，确保药液充分作用于切口部位。

定期用生理盐水清洁鼻腔，清除鼻腔内的分泌物及血痂，操作时动作轻柔，避免损伤切口。

疼痛护理：

密切观察患者疼痛变化，倾听患者主诉，若疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱使用止痛药物。

指导患者采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，缓解疼痛。

避免患者剧烈活动，减少切口刺激，减轻疼痛。

健康教育：

向患者讲解术后切口护理的重要性及具体方法，如如何保持鼻腔清洁、避免用力擤鼻等。

告知患者饮食注意事项，宜进食清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

明确告知患者复诊时间（术后1周）及复诊的重要性，如有异常情况（如大量出血、剧烈疼痛、发热等）及时就诊。

出血预防与观察：

密切观察患者鼻腔分泌物的颜色、性质及量，如发现大量新鲜血液，立即报告医生，并协助处理。

指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏，防止腹压增加导致切口出血。

监测患者血压变化，确保血压控制在正常范围内，避免血压过高引起出血。

六、总结与医嘱

总结

患者张某术后第3天，生命体征平稳，鼻部切口情况良好，无明显渗血、渗液及感染迹象，疼痛较轻，呼吸、饮食、睡眠均正常，心理状态稳定，能积极配合治疗与护理。目前护理工作重点为继续做好切口护理，预防感染及出血，加强健康教育，促进患者顺利康复。

医嘱

继续遵医嘱使用抗生素及止血药物，具体为头孢克洛胶囊（0.25g/次，每日3次）、云南白药胶囊（0.5g/次，每日3次）。

每日用生理盐水清洁鼻腔2次，继续使用抗生素滴鼻液滴鼻。

饮食以软食为主，逐渐过渡至普通饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

注意休息，避免剧烈运动，勿用力擤鼻、挖鼻。

术后1周