多系统器官衰竭护理查房记录.docxVIP

多系统器官衰竭护理查房记录

一、疾病介绍

多系统器官衰竭是指机体在遭受严重感染、创伤、休克等急性损伤后，同时或序贯出现两个或两个以上器官功能障碍的临床综合征。该病症病情凶险，进展迅速，死亡率较高，需要及时有效的治疗和精心的护理干预，以延缓病情进展，提高患者生存率。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“重症肺炎合并感染性休克”入院，入院后病情进展迅速，出现多系统器官衰竭。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病等慢性病史。

入院时，患者体温39.8℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压80/50mmHg。血常规检查显示：白细胞计数25×10?/L，中性粒细胞百分比92%，血小板计数80×10?/L。血气分析结果：pH7.20，PaO?50mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??12mmol/L。血生化检查：谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶200U/L，血肌酐280μmol/L，尿素氮15mmol/L。

入院后第2天，患者出现急性呼吸窘迫综合征，给予气管插管，机械通气辅助呼吸，参数设置为潮气量6ml/kg，呼吸频率20次/分，吸入氧浓度60%。第3天，患者出现少尿，24小时尿量约300ml，给予连续性肾脏替代治疗。第5天，患者出现意识障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分。

三、护理评估

（一）呼吸系统

患者目前仍处于机械通气状态，呼吸频率22次/分，潮气量6.5ml/kg，吸入氧浓度50%。听诊双肺可闻及散在湿啰音。血气分析回报：pH7.35，PaO?80mmHg，PaCO?40mmHg，HCO??22mmol/L。气道分泌物较多，为黄色黏稠痰，每2小时吸痰一次，痰液培养显示为肺炎克雷伯菌感染。

（二）循环系统

心率110次/分，血压维持在100-110/60-70mmHg之间，目前使用多巴胺维持血压，剂量为5μg/（kg?min）。中心静脉压监测值为8cmH?O。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。心电图显示窦性心动过速，无明显ST-T段改变。

（三）泌尿系统

继续行连续性肾脏替代治疗，血流量180ml/min，置换液流量2000ml/h。昨日尿量约500ml，尿色深黄。血肌酐降至200μmol/L，尿素氮10mmol/L。

（四）神经系统

患者意识状态较前无明显改善，GCS评分仍为6分，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

（五）消化系统

患者目前禁食，胃肠减压引流出少量墨绿色液体，约50ml/天。肠鸣音减弱，3次/分。肝功能检查：谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶150U/L，较前有所下降。

（六）皮肤黏膜

患者骶尾部皮肤出现1cm×1cm的压红，未出现破溃，其余部位皮肤完整，无皮疹、出血点。口腔黏膜湿润，无溃疡。

（七）心理社会状况

患者家属对病情担忧，情绪焦虑，多次向医护人员询问病情及预后，希望得到更多的关心和支持。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部感染、急性呼吸窘迫综合征有关。

组织灌注不足：与感染性休克、血管扩张有关。

体液过多：与肾功能障碍、水钠潴留有关。

意识障碍：与脑缺氧、感染中毒有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化功能障碍有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关。

家属焦虑：与患者病情危重、预后不确定有关。

五、护理措施

（一）维持有效的气体交换

妥善固定气管插管，每班测量气管插管外露长度，防止脱出或过深。

保持气道通畅，及时清除气道分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，避免损伤气道黏膜。

定期翻身、叩背，促进痰液排出，根据患者情况调整体位，一般每2小时翻身一次。

密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每小时监测一次，根据血气分析结果调整呼吸机参数。

做好呼吸道湿化，保证湿化器温度在32-37℃，湿度适宜，防止气道干燥、结痂。

（二）改善组织灌注

严密监测血压、心率、中心静脉压等循环指标，每30分钟测量一次血压，每小时记录一次心率和中心静脉压，根据监测结果调整多巴胺的用量。

建立有效的静脉通路，保证液体和药物的顺利输入，严格控制输液速度，避免加重心脏负担。

注意保暖，维持患者体温在36-37℃，避免寒冷刺激引起血管收缩，影响组织灌注。

观察四肢末梢循环情况，包括皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间等，发现异常及时报告医生。

（三）维持体液平衡

准确记录24小时出入量，包括尿量、胃肠减压量、呕吐量、引流量等，每班总结一次，保证出入量平衡。

密切