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多囊肾合并出血护理查房记录

一、疾病介绍

多囊肾是一种遗传性肾脏疾病，主要表现为双侧肾脏出现多个大小不等的囊肿。这些囊肿会随着病情进展逐渐增大，压迫肾实质，导致肾功能逐渐减退。当囊肿破裂时，就可能引发出血，即多囊肾合并出血。患者常出现腰腹部疼痛、血尿等症状，若出血量大，还可能出现休克等严重并发症，对患者的健康和生命造成较大威胁。

二、病史简介

患者张某，女，45岁，因“持续性右侧腰腹部疼痛3天，伴肉眼血尿1天”入院。患者既往有多囊肾病史8年，未规律进行复查和治疗。3天前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，呈隐痛，尚可忍受，未予重视。1天前上述疼痛加重，同时出现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“多囊肾合并出血”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。右侧腰腹部有压痛，无反跳痛，肾区叩击痛阳性。

辅助检查：血常规示血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L；尿常规示红细胞满视野，蛋白质（+）；肾功能检查示血肌酐130μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；肾脏超声检查示双侧肾脏增大，形态失常，内可见多个大小不等的无回声区，右侧较大囊肿大小约5.0cm×4.5cm，囊内可见液性暗区伴细密光点，提示囊肿出血。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右侧腰腹部持续性疼痛，疼痛评分5分（数字评分法，0-10分），疼痛影响患者的休息和活动。

血尿：患者仍有肉眼血尿，尿液颜色较入院时无明显变化，24小时尿量约1500ml。

生命体征：体温36.6℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/82mmHg，生命体征目前平稳。

肾功能：血肌酐128μmol/L，尿素氮7.3mmol/L，较入院时略有下降，肾功能略有改善。

营养状况：患者食欲尚可，近期饮食以清淡为主，体重无明显变化。

（二）心理评估

患者因疾病反复发作且出现出血症状，担心病情加重及预后，存在焦虑情绪，对治疗和护理有一定的配合度，但表现出对疾病相关知识的渴求。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其关心照顾到位，有一定的经济基础，能够承担治疗费用。

四、护理问题

急性疼痛：与囊肿出血、囊内压力增高有关。

有体液不足的风险：与出血有关。

焦虑：与担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏多囊肾合并出血的相关疾病知识及自我护理知识。

潜在并发症：感染、肾功能进一步恶化。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分。

指导患者采取舒适的体位，如侧卧位，避免剧烈活动，以减轻疼痛。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，转移患者的注意力，缓解疼痛。

（二）出血护理

密切观察患者尿液的颜色、性质和量，准确记录24小时尿量，若发现尿液颜色加深或尿量减少，及时报告医生。

监测患者的生命体征，尤其是血压和脉搏的变化，每2小时测量一次，警惕休克的发生。

嘱患者绝对卧床休息，避免下床活动，以防加重出血。

遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸，观察药物的疗效及不良反应。

饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣刺激性食物，多饮水，以促进尿液排出，防止血块堵塞尿路。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，营造良好的家庭氛围。

（四）健康教育

向患者及家属讲解多囊肾合并出血的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

指导患者注意休息，避免劳累和剧烈运动，防止囊肿破裂出血。

告知患者定期复查的重要性，建议每3-6个月复查一次肾功能、肾脏超声等检查，以便及时发现病情变化。

指导患者合理饮食，低盐、低脂、优质低蛋白饮食，避免食用肾毒性药物。

讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者遵医嘱服药，不得擅自增减药量或停药。

（五）并发症的预防与护理

预防感染：保持患者床单位整洁干燥，协助患者做好个人卫生，尤其是会阴部的清洁，避免泌尿系统感染。遵医嘱合理使用抗生素，观察患者有无发热、尿频、尿急、尿痛等感染症状。

保护肾功能：避免使用肾毒性药物，监测肾功能变化，指导患者合理饮食，避免劳累，以减轻肾脏负担。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因多囊肾合并出血入院，经过一段时间的治疗和护理，目前患者右侧腰腹部疼痛较前缓解，疼痛评分降至2分；肉眼血尿逐渐减