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经皮椎体成形术护理查房记录

一、疾病介绍

经皮椎体成形术是一种微创手术，通过向病变椎体注入骨水泥，以达到增加椎体强度、缓解疼痛、恢复椎体稳定性的目的。该手术主要适用于骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎体转移瘤等疾病，具有创伤小、恢复快、止痛效果显著等优点。手术过程中，医生在影像设备引导下，将穿刺针经皮肤刺入病变椎体，然后注入骨水泥，骨水泥固化后即可起到支撑椎体的作用。术后患者疼痛通常能得到快速缓解，可早期下床活动，有利于提高生活质量。

二、病史简介

患者张某，女性，72岁，因“腰背部疼痛伴活动受限1周”入院。患者1周前在家中不慎摔倒，臀部着地，当即出现腰背部剧烈疼痛，活动时疼痛加重，休息后稍有缓解，未予特殊处理。近2天疼痛加剧，无法独立站立及行走，为求进一步治疗来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腰背部肌肉紧张，L1椎体棘突压痛及叩击痛明显，双下肢感觉、运动及反射未见异常。

辅助检查：腰椎X线片示L1椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/3。腰椎CT示L1椎体骨质密度减低，呈骨质疏松改变，椎体压缩，骨皮质不连续。骨密度检查提示重度骨质疏松，T值为-3.2SD。

患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素治疗，血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.0-10.5mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第3天在局麻下行经皮椎体成形术，手术过程顺利，术中注入骨水泥5ml，未出现骨水泥渗漏等并发症。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、止痛、预防感染等对症治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛情况，术后当天患者疼痛评分为3分，较术前的8分明显缓解。疼痛主要集中在腰背部，呈持续性隐痛，活动时疼痛稍有加重。

生命体征：术后6小时内每小时监测生命体征一次，体温36.3-36.7℃，脉搏75-82次/分，呼吸17-19次/分，血压125-135/75-85mmHg，生命体征平稳。

穿刺部位：穿刺点位于L1椎体左侧，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

肢体功能：双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环正常。患者术后6小时在协助下可床上翻身，术后第1天可在腰围保护下坐起，术后第2天可在家人搀扶下短时间站立。

饮食与营养：患者术后6小时可进流质饮食，术后第1天改为半流质饮食，食欲尚可，每日进食量约300-400ml。患者体型偏瘦，体重52kg，身高155cm，BMI为21.6kg/m2。实验室检查示血红蛋白120g/L，血清白蛋白35g/L，营养状况基本正常。

睡眠：患者因疼痛缓解，睡眠质量较术前明显改善，术后每天睡眠时间约6-7小时，夜间偶有醒转，但能很快再次入睡。

排泄：术后患者可自主排尿，尿量正常，颜色淡黄。术后第1天排便1次，为成形软便，无便秘及腹泻情况。

（二）心理评估

患者术前因疼痛剧烈、活动受限而产生焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后恢复情况。术后疼痛明显缓解，患者情绪逐渐稳定，对治疗效果感到满意，能积极配合护理工作。但仍对术后康复锻炼存在一定担忧，担心活动不当导致病情加重。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，子女均在本地工作，能轮流前来照顾患者，给予患者精神和物质上的支持。患者享有城镇职工医疗保险，医疗费用有一定保障。

四、护理问题

急性疼痛：与椎体骨折及手术创伤有关。

活动无耐力：与疼痛、椎体骨折及术后身体虚弱有关。

焦虑：与担心手术效果及术后康复有关。

潜在并发症：骨水泥渗漏、穿刺部位感染、深静脉血栓形成等。

知识缺乏：缺乏经皮椎体成形术后康复锻炼及骨质疏松防治的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛情况，定期采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊、盐酸曲马多片等，观察药物疗效及不良反应。患者术后当天给予盐酸曲马多片50mg口服，疼痛缓解明显，未出现恶心、呕吐等不良反应。

指导患者采取舒适的体位，避免腰部过度活动，减少疼痛刺激。协助患者床上翻身时，保持躯干呈一直线，避免扭曲。

采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，分散患者注意力，缓解疼痛。

（二）活动与康复护理

术后6小时协助患者在床上进行轴线翻身，每2小时一次，预防压疮发生。

术后第1天指