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神经外科脑内出血诊疗指南2025版

一、概述

脑内出血（Intracerebralhemorrhage，ICH）是指非外伤性脑实质内的出血，占全部脑卒中的10%-30%。具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。随着医学技术的不断发展，为了规范神经外科脑内出血的诊疗行为，提高治疗效果，特制定本2025版诊疗指南。

二、病因及发病机制

（一）病因

1.高血压：是脑内出血最常见的病因。长期高血压可使脑内小动脉硬化，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂出血。

2.脑血管畸形：如动静脉畸形、海绵状血管瘤等，由于血管结构异常，容易破裂出血。

3.脑淀粉样血管病：多见于老年人，淀粉样物质沉积在脑血管壁，导致血管壁脆性增加，易破裂出血。

4.血液系统疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等，可影响凝血功能，增加出血风险。

5.药物因素：长期使用抗凝药物、抗血小板药物等，可能导致凝血功能异常，引发脑内出血。

6.其他：如脑肿瘤、感染、外伤等也可引起脑内出血。

（二）发病机制

脑内出血的发病机制主要与血管壁病变、血流动力学改变和凝血功能异常有关。当血管壁受到损伤或病变时，血管的弹性和完整性受到破坏，在血流动力学改变（如血压突然升高）或凝血功能异常的情况下，容易导致血管破裂出血。出血后，血肿形成，可压迫周围脑组织，引起脑组织缺血、缺氧、水肿，导致颅内压升高，进一步加重脑组织损伤。

三、临床表现

（一）一般表现

1.起病急骤：多在活动中或情绪激动时突然发病，少数在安静状态下发病。

2.头痛：是最常见的症状之一，多为剧烈头痛，可伴有呕吐。

3.呕吐：由于颅内压升高刺激呕吐中枢所致，多为喷射性呕吐。

4.意识障碍：根据出血部位和出血量的不同，意识障碍的程度也有所不同。轻者可表现为嗜睡、昏睡，重者可出现昏迷。

5.血压升高：发病后血压常明显升高，是机体对颅内压升高的一种代偿反应。

（二）局灶性神经功能缺损症状

1.偏瘫：是最常见的局灶性神经功能缺损症状之一，表现为一侧肢体无力、活动受限。

2.偏身感觉障碍：患者可出现一侧肢体感觉减退或丧失，包括痛觉、温度觉、触觉等。

3.失语：根据病变部位的不同，可表现为运动性失语、感觉性失语或混合性失语。

4.共济失调：多见于小脑出血，患者可出现行走不稳、平衡失调等症状。

四、辅助检查

（一）影像学检查

1.头颅CT：是诊断脑内出血的首选检查方法。CT扫描可清晰显示出血的部位、大小、形态及周围脑组织的受压情况。在发病后数小时内，CT即可发现高密度影，对早期诊断和治疗具有重要价值。

2.头颅MRI：对某些特殊类型的脑内出血（如亚急性或慢性出血）的诊断优于CT。MRI可以更清晰地显示出血的不同时期和病变的细节，但检查时间较长，费用较高，对体内有金属植入物的患者不适用。

3.脑血管造影：包括数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）等。脑血管造影可以明确出血的病因，如脑血管畸形、动脉瘤等，对于指导治疗具有重要意义。

（二）实验室检查

1.血常规：了解患者的白细胞、红细胞、血小板等计数，判断是否存在感染、贫血等情况。

2.凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，评估患者的凝血功能状态。

3.肝肾功能、电解质：了解患者的肝肾功能和电解质平衡情况，为治疗提供参考。

五、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

根据患者的临床表现、影像学检查结果，一般可以明确诊断脑内出血。典型的临床表现为活动中或情绪激动时突然发病，出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，结合头颅CT显示脑实质内高密度影，即可确诊。

（二）鉴别诊断

1.脑梗死：脑梗死也可出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状，但一般起病相对较缓，多在安静状态下发病，头颅CT早期多无明显异常，24-48小时后可出现低密度影。

2.蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血主要表现为剧烈头痛、呕吐、颈项强直等症状，头颅CT显示脑沟、脑池内高密度影。与脑内出血的鉴别主要依靠头颅CT表现。

3.颅内肿瘤：颅内肿瘤也可出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，但病程相对较长，进行性加重，头颅CT或MRI可显示占位性病变。

六、治疗

（一）内科治疗

1.一般治疗

（1）卧床休息：患者应绝对卧床休息，避免情绪激动和用力排便，以防止再出血。

（2）保持呼吸道通畅：及时清除口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，以保证呼吸功能正常。

（3）监测生命体征：密切监测患者的体温、血压、呼吸、心率等生命体征，及时发现病情变化。

（4）控制血压：血压过高可增加再出血的风险，应适当控制血压。但降压不宜过快、过低，以免影响脑