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皮肤基底细胞癌护理查房记录

一、疾病介绍

皮肤基底细胞癌是一种起源于皮肤基底细胞层的恶性肿瘤，多发生于曝光部位，如头面部等。其生长速度较为缓慢，通常很少发生转移，但如果不及时治疗，可能会破坏周围组织，造成局部侵袭性损害。该疾病的病因尚未完全明确，一般认为与长期日晒、紫外线照射、电离辐射、化学物质刺激以及遗传因素等有关。临床表现多为局部出现结节、斑块或溃疡，表面可能伴有鳞屑、出血等症状。治疗方法主要包括手术切除、放射治疗、冷冻治疗、激光治疗等，其中手术切除是较为常用的有效方法。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“左面部结节伴反复破溃1年余”入院。患者1年前无明显诱因发现左面部出现一绿豆大小结节，质地较硬，无疼痛、瘙痒等不适，未予重视。此后结节逐渐增大，期间反复出现破溃、结痂，愈合缓慢。近3个月来，结节增长速度加快，大小约1.5cm×1.2cm，破溃后伴有少量渗血，遂来我院就诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，偶尔饮酒。家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。左面部可见一大小约1.5cm×1.2cm的结节，中央破溃，表面有少量血性渗出，周围皮肤略红肿，质地硬，边界尚清，活动度差，无压痛。全身浅表淋巴结未触及肿大。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。肝肾功能检查未见异常。组织病理学检查提示：左面部皮肤基底细胞癌。

三、护理评估

（一）生理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠基本正常，大小便无异常。

局部皮肤情况：左面部病灶处仍有少量渗血，周围皮肤红肿，触之患者有轻微疼痛。创面周围皮肤温度较正常皮肤略高。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者评分为2分，呈轻微疼痛，不影响日常生活。

营养状况：身高170cm，体重65kg，体质指数（BMI）为22.5kg/m2，属于正常范围。血清白蛋白38g/L，提示营养状况良好。

（二）心理社会评估

患者因面部肿瘤及反复破溃，担心疾病预后及面部外观影响，存在焦虑情绪。与家属沟通了解到，家属对患者病情较为关心，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者家庭经济状况一般，能够承担治疗费用。患者社交活动有所减少，担心他人异样眼光。

（三）治疗相关评估

患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，拟行左面部皮肤基底细胞癌切除术。目前患者已完成术前皮肤准备，遵医嘱进行术前宣教，患者对手术流程及术后注意事项有一定了解，但仍对手术效果存在顾虑。

四、护理问题

皮肤完整性受损：与左面部肿瘤破溃、渗血有关。

疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及创面刺激有关。

焦虑：与担心疾病预后、面部外观改变及手术效果有关。

知识缺乏：与对皮肤基底细胞癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。

潜在并发症：术后出血、感染、创面愈合不良等。

五、护理措施

（一）皮肤护理

保持创面清洁干燥，每日用生理盐水棉球轻柔擦拭创面，清除分泌物及血痂，避免用力擦拭导致出血。

遵医嘱局部涂抹抗生素软膏，预防感染，涂抹时动作轻柔，避免损伤周围正常皮肤。

观察创面愈合情况，记录渗血、渗液的颜色、量及性质，如有异常及时报告医生。

指导患者避免搔抓、摩擦创面，穿宽松、柔软的衣物，减少对创面的刺激。

（二）疼痛护理

密切观察患者疼痛情况，定时进行NRS评分，记录疼痛的部位、性质、程度及持续时间。

指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解轻微疼痛。

若患者疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达自己的担忧和恐惧。

向患者介绍皮肤基底细胞癌的相关知识，包括治疗方法、预后情况等，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。

邀请康复良好的患者现身说法，分享治疗经历和经验，减轻患者的焦虑情绪。

与家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持，共同帮助患者度过难关。

（四）健康教育

向患者及家属讲解皮肤基底细胞癌的病因、临床表现、治疗方法及预防措施，提高其对疾病的认识。

术前向患者详细介绍手术流程、术前准备、术后注意事项等，如术前禁食禁水时间、术后创面护理方法等，减轻患者对手术的顾虑。

指导患者合理饮食，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进创面愈合。

告知患者术后定期复查的重要性，指导其掌握复查时间及项目。

（五）并发症的预防及护理

术后密切