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2025年医院卫生院门诊日志登记制度

为加强医院、卫生院门诊医疗管理，规范门诊诊疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和医疗管理规定，结合本单位实际情况，特制定2025年门诊日志登记制度。

一、门诊日志登记的目的和意义

门诊日志是医疗机构记录患者就诊信息的重要医疗文书，是反映门诊诊疗工作情况的原始资料。它不仅是医疗质量管理的重要组成部分，也是疾病监测、疫情防控、医疗纠纷处理等工作的重要依据。通过详细、准确的门诊日志登记，可以及时发现传染病疫情、聚集性疾病等公共卫生事件的早期迹象，为疾病的预防控制提供科学依据；同时，也有助于提高医疗机构的医疗服务质量和管理水平，保障患者的合法权益。

二、门诊日志登记的范围和对象

本制度适用于医院、卫生院所有门诊科室，包括普通门诊、专家门诊、专科门诊、急诊等。凡在本单位门诊就诊的患者，均应进行门诊日志登记。

三、门诊日志登记的内容和要求

（一）基本信息

1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名、笔名等。如果患者为儿童或无民事行为能力人，应填写其法定监护人的姓名。

2.性别：填写“男”或“女”。

3.年龄：填写患者的实足年龄，婴儿填写月龄，新生儿填写日龄。

4.职业：填写患者的具体职业，如工人、农民、学生、教师、公务员等。

5.详细住址：填写患者的常住地址，包括省、市、县（区）、乡（镇）、村（社区）及具体门牌号。如果患者为流动人口，还应填写其现居住地址。

6.联系电话：填写患者或其家属的有效联系电话，以便在需要时进行随访和沟通。

（二）就诊信息

1.就诊日期：填写患者就诊的具体日期，精确到年、月、日。

2.就诊科室：填写患者就诊的具体科室，如内科、外科、妇产科、儿科等。

3.诊断情况：填写患者的初步诊断或主要诊断，包括疾病名称、症状、体征等。诊断应使用规范的医学术语，不得使用模糊、不确定的表述。如果患者同时患有多种疾病，应按主次顺序依次填写。

4.治疗情况：填写患者的治疗措施，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等。如果使用了药物治疗，应填写药物名称、剂量、用法等信息。

5.是否传染病：填写“是”或“否”。如果诊断为传染病，应进一步填写传染病的名称、类别（甲类、乙类、丙类）等信息。

（三）登记要求

1.及时准确：门诊日志登记应在患者就诊时及时完成，确保信息的准确性和完整性。不得漏登、错登或迟登。

2.字迹清晰：登记内容应使用钢笔或中性笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改。如果需要修改，应在修改处加盖登记人员的印章或签名，并注明修改日期。

3.规范统一：门诊日志的格式和内容应按照本制度的要求进行统一规范，不得随意更改。

四、门诊日志登记的流程和方法

（一）登记流程

1.患者挂号：患者到挂号处挂号，挂号人员应在挂号单上注明患者的姓名、性别、年龄、就诊科室等信息。

2.就诊登记：患者到相应的门诊科室就诊，接诊医生应在门诊日志上详细登记患者的基本信息和就诊信息。

3.信息录入：挂号人员或门诊护士应将挂号单上的信息及时录入医院信息管理系统（HIS），并与门诊日志上的信息进行核对，确保信息的一致性。

4.审核归档：每日下班前，门诊科室负责人应安排专人对当天的门诊日志进行审核，检查登记内容是否完整、准确。审核无误后，将门诊日志按照日期顺序进行归档保存。

（二）登记方法

1.手工登记：对于尚未实现信息化管理的门诊科室，可以采用手工登记的方式进行门诊日志登记。登记人员应按照本制度的要求，认真填写门诊日志的各项内容。

2.电子登记：对于已经实现信息化管理的门诊科室，应使用医院信息管理系统（HIS）进行门诊日志登记。登记人员应熟练掌握系统的操作方法，确保信息的准确录入。

五、门诊日志登记的质量控制和监督管理

（一）质量控制

1.科室自查：门诊科室应建立门诊日志登记质量自查制度，定期对本科室的门诊日志登记情况进行检查。检查内容包括登记内容的完整性、准确性、及时性等。发现问题应及时整改，并做好记录。

2.医院抽查：医院应成立门诊日志登记质量控制小组，定期对各门诊科室的门诊日志登记情况进行抽查。抽查比例不少于门诊科室总数的30%。对于抽查中发现的问题，应及时反馈给相关科室，并督促其整改。

3.数据统计分析：医院应定期对门诊日志登记数据进行统计分析，了解门诊诊疗工作的基本情况和疾病谱的变化趋势。通过数据分析，发现存在的问题和潜在的风险，为医院的管理决策提供科学依据。

（二）监督管理

1.内部监督：医院应加强对门诊日志登记工作的内部监督，建立健全监督考核机制。对于门诊日志登记工作表现突出的科室和个人，应给予表彰和奖励；对于违反本制度的科室和个人，应给予批评教育和相应的处罚。

2.外部监督：医院应积极配合卫生健康行政部门和疾病预防控制机