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甲状腺功能亢进症诊疗指南

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由于甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征，主要表现为高代谢症候群、甲状腺肿大及相关器官系统功能异常。其诊疗需遵循规范化流程，结合临床表现、实验室检查及病因分析制定个体化方案。

一、临床表现与评估

（一）典型症状与体征

1.高代谢症候群：患者常出现怕热、多汗、皮肤潮湿，基础代谢率升高导致体重下降（部分患者因食欲亢进可能体重变化不显著）。神经兴奋性增高表现为手抖、焦虑、失眠、注意力不集中；心血管系统受累可见心悸、心动过速（静息心率常＞90次/分）、收缩压升高、脉压增大，严重者出现房颤、心功能不全。消化系统症状包括食欲亢进、大便次数增多或腹泻。

2.甲状腺肿：多数患者甲状腺呈弥漫性肿大（Graves病典型表现），质地软或韧，可触及震颤并闻及血管杂音（提示血流丰富）。部分患者为结节性肿大（如多结节性毒性甲状腺肿），需与甲状腺腺瘤鉴别。

3.眼征：Graves病相关眼病（GO）发生率约25%-50%，分为非浸润性（单纯性突眼）和浸润性（活动性突眼）。非浸润性表现为上睑挛缩、眼裂增宽、瞬目减少（Stellwag征）、向下看时上睑不能随眼球下落（vonGraefe征）；浸润性眼征包括眼球突出（突眼度＞18mm）、复视、结膜充血水肿、角膜暴露甚至溃疡，严重者压迫视神经导致视力下降。

（二）不典型表现

老年患者（淡漠型甲亢）常表现为乏力、食欲减退、体重显著下降、抑郁或嗜睡，无明显高代谢症状，易误诊为恶性肿瘤或抑郁症。儿童甲亢以生长加速、学习能力下降、情绪波动为突出表现，甲状腺肿大明显，眼征较轻。

二、辅助检查

（一）实验室检查

1.甲状腺功能：血清促甲状腺激素（TSH）降低（＜0.1mIU/L）是诊断甲亢的敏感指标；游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高（部分患者仅FT3升高，称“T3型甲亢”）。

2.甲状腺抗体：促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性提示Graves病（诊断特异性＞95%）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性常见于自身免疫性甲状腺疾病（如Graves病合并桥本甲状腺炎）。

3.其他指标：血常规可见白细胞总数降低、淋巴细胞比例升高；肝功能可能出现转氨酶升高（与甲亢本身或抗甲状腺药物相关）；骨代谢指标（如骨钙素、β-胶原降解产物）提示骨转换加速，长期未控制者可出现骨质疏松。

（二）影像学检查

1.甲状腺超声：Graves病表现为甲状腺弥漫性增大、血流信号丰富（“火海征”）；多结节性毒性甲状腺肿可见多个高回声结节，血流分布不均；甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）表现为单个高功能结节（周围甲状腺组织受抑制）。

2.甲状腺核素扫描（131I或???Tc）：Graves病显示甲状腺弥漫性摄碘（锝）增高；Plummer病表现为单个“热结节”，周围组织摄碘（锝）受抑制；亚急性甲状腺炎（破坏性甲亢期）摄碘率显著降低（“分离现象”，即FT3/FT4升高但摄碘率低）。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

1.临床诊断：具备高代谢症状、甲状腺肿大（或结节）及/或眼征。

2.实验室确认：TSH降低，FT3/FT4升高。

3.病因鉴别：结合TRAb、超声、核素扫描等明确病因（Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、Plummer病、破坏性甲状腺毒症等）。

（二）病因鉴别要点

-Graves病：TRAb阳性，甲状腺弥漫性肿大伴血管杂音，常合并GO。

-多结节性毒性甲状腺肿：多见于老年，甲状腺多发结节，TRAb阴性，核素扫描显示多个“热结节”。

-甲状腺自主高功能腺瘤：单个“热结节”，周围甲状腺组织被抑制，TRAb阴性。

-破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎）：有上呼吸道感染前驱史，甲状腺疼痛、触痛，摄碘率降低，TRAb阴性，病程自限（甲亢期→甲减期→恢复期）。

-药物性甲亢：过量摄入甲状腺激素（如替代治疗过量）或含碘药物（胺碘酮），有明确用药史，甲状腺无肿大，TRAb阴性。

四、治疗方案选择

（一）抗甲状腺药物（ATD）

适应症：初发轻中度甲亢、儿童及青少年甲亢、妊娠早期（＜12周）、术前或131I治疗前准备、手术或131I治疗后复发且不适合再次手术/131I者。

药物选择：

-甲巯咪唑（MMI）：初始剂量10-20mg/d（根据FT3/FT4水平调整），分1-2次口服；作用强、半衰期长（6-8小时），更适合长期治疗。

-丙硫氧嘧啶（PTU）：初始剂量100-200mg/d（分2-3次），半衰期短（1-2小时），可抑制T4向T3转化，适用于甲亢危象、妊娠早期（减少胎儿畸形风险）。

剂量调整与疗程：

-治疗4-6周后复查FT3、FT4、TSH，若FT3/FT4正常，逐渐减量（MMI每2-4