2025年医院卫生院多重耐药菌管理联席会议制度.docxVIP

2025年医院卫生院多重耐药菌管理联席会议制度

一、总则

多重耐药菌（MDRO）的出现和传播给医疗安全带来了严重威胁，有效防控多重耐药菌感染是保障医疗质量和患者安全的重要内容。为加强医院及卫生院对多重耐药菌的管理，整合资源，形成合力，建立科学、高效的防控机制，特制定本多重耐药菌管理联席会议制度。本制度旨在通过定期召开联席会议，促进各相关部门之间的信息共享、协作配合，共同研究解决多重耐药菌管理工作中存在的问题，不断完善防控措施，降低多重耐药菌感染的发生率。

二、联席会议成员及职责

（一）成员构成

联席会议由医院及各卫生院的主要负责人、感染管理科负责人、临床科室主任、检验科负责人、药剂科负责人、护理部负责人等组成。必要时，可邀请卫生健康行政部门相关人员、疾病预防控制机构专家等作为特邀嘉宾参加会议。

（二）各成员职责

1.医院及卫生院主要负责人

-全面领导和统筹多重耐药菌管理工作，为联席会议的召开提供必要的支持和保障。

-决策联席会议提出的重大事项，协调解决工作中涉及的人力、物力、财力等资源问题。

-监督联席会议决议的执行情况，确保各项防控措施得到有效落实。

2.感染管理科负责人

-负责联席会议的组织和筹备工作，包括确定会议时间、地点、议程，通知参会人员等。

-收集、整理和分析多重耐药菌监测数据，定期向联席会议汇报工作进展和存在的问题。

-提出多重耐药菌防控工作的建议和措施，组织制定和修订相关管理制度和操作规程。

-监督和指导临床科室、检验科、药剂科等部门的多重耐药菌管理工作，对发现的问题及时督促整改。

3.临床科室主任

-组织本科室医务人员学习和落实多重耐药菌管理的相关制度和措施，提高防控意识和能力。

-负责本科室多重耐药菌感染患者的诊断、治疗和隔离措施的落实，及时报告感染病例。

-参与联席会议讨论，反馈本科室在多重耐药菌管理工作中遇到的实际问题和困难，提出改进建议。

4.检验科负责人

-负责多重耐药菌的检测和报告工作，确保检测结果的准确、及时。

-定期向联席会议汇报多重耐药菌的检测情况，包括菌种分布、耐药率变化等。

-与临床科室和感染管理科保持密切沟通，为临床诊断和治疗提供技术支持和建议。

-参与多重耐药菌防控措施的制定和评估，提出实验室检测方面的改进措施。

5.药剂科负责人

-负责抗菌药物的管理工作，制定和执行抗菌药物合理使用的管理制度和措施。

-定期向联席会议汇报抗菌药物的使用情况，包括使用量、使用强度、品种结构等。

-参与抗菌药物临床应用的监测和评估，为临床合理用药提供指导和建议。

-与临床科室和感染管理科协作，共同做好多重耐药菌感染患者的抗菌药物治疗工作。

6.护理部负责人

-组织护理人员学习和落实多重耐药菌管理的相关制度和措施，加强护理人员的防控培训。

-指导和监督护理人员做好多重耐药菌感染患者的护理工作，包括消毒隔离、基础护理等。

-参与联席会议讨论，反馈护理工作中存在的问题和需求，提出改进建议。

三、联席会议工作机制

（一）会议频次

联席会议原则上每季度召开一次，如遇重大问题或紧急情况，可根据需要临时召开。

（二）会议议程

1.感染管理科负责人汇报上次联席会议决议的执行情况，包括各项防控措施的落实情况、存在的问题及整改结果。

2.检验科负责人汇报本季度多重耐药菌的检测情况，分析菌种分布、耐药率变化趋势，提出实验室检测方面的问题和建议。

3.药剂科负责人汇报本季度抗菌药物的使用情况，评估抗菌药物合理使用情况，分析存在的问题并提出改进措施。

4.临床科室主任代表汇报本科室多重耐药菌感染患者的诊治情况、隔离措施落实情况以及遇到的问题和困难。

5.护理部负责人汇报护理人员在多重耐药菌防控工作中的落实情况，反馈护理工作中存在的问题和需求。

6.讨论和研究解决多重耐药菌管理工作中存在的共性问题，制定针对性的防控措施和工作计划。

7.医院及卫生院主要负责人对会议讨论的事项进行总结和决策，部署下一步工作任务。

（三）会议记录与决议

1.每次联席会议应安排专人负责记录，记录内容包括会议时间、地点、参会人员、会议议程、讨论内容、决议事项等。会议记录应准确、完整，经参会人员签字确认后存档。

2.联席会议形成的决议应以会议纪要的形式印发给各参会部门和人员，并明确责任部门和完成时限。各责任部门应按照会议决议认真组织实施，并及时向联席会议汇报工作进展情况。

（四）工作督查与评估

1.感染管理科负责对会议决议的执行情况进行督查，定期检查各部门的工作落实情况，对未按时完成任务或落实不到位的部门进行督促整改。

2.定期对多重耐药菌管理工作进行评估，评估内容包括防控措施的有效性、多重耐药菌感染发生率的变化、抗菌药物合理使用情况等。根据评估结果，及时