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酒精性肝病诊疗指南

酒精性肝病（AlcoholicLiverDisease,ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏损害，其疾病谱涵盖酒精性脂肪肝（AlcoholicFattyLiver,AFL）、酒精性肝炎（AlcoholicHepatitis,AH）、酒精性肝纤维化（AlcoholicFibrosis）及酒精性肝硬化（AlcoholicCirrhosis,AC），部分患者可进展为肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma,HCC）。以下从病理机制、临床表现、诊断标准、分期评估及综合治疗等方面进行系统阐述。

一、病理机制

乙醇及其代谢产物是ALD发生的核心致病因素。乙醇经肝脏乙醇脱氢酶（ADH）和微粒体乙醇氧化系统（MEOS，主要依赖细胞色素P4502E1，CYP2E1）代谢为乙醛，后者通过以下途径损伤肝细胞：①直接与蛋白质结合形成乙醛-蛋白加合物，破坏肝细胞结构及功能；②诱导氧化应激，激活NADPH氧化酶，产生大量活性氧（ROS），引发脂质过氧化，损伤线粒体膜及DNA；③抑制线粒体β-氧化，导致甘油三酯堆积，形成大泡性脂肪变；④激活库普弗细胞（Kupffer细胞），释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等促炎因子，招募中性粒细胞浸润，加剧炎症反应；⑤刺激肝星状细胞（HSC）活化，转化为肌成纤维细胞，分泌Ⅰ型、Ⅲ型胶原及基质金属蛋白酶抑制剂（TIMP），促进肝纤维化。

肠道微生态失衡在ALD进展中起重要作用。长期饮酒破坏肠黏膜屏障，肠道内毒素（如脂多糖，LPS）入血增加，通过Toll样受体4（TLR4）激活库普弗细胞，形成“肠-肝轴”恶性循环，进一步加重炎症和纤维化。

二、临床表现

ALD的临床表现与疾病阶段密切相关，个体差异较大。

1.酒精性脂肪肝（AFL）

多无特异性症状，部分患者表现为乏力、右上腹隐痛或胀满感，少数出现肝大（质软、边缘钝），偶有轻度压痛。肝功能检查可正常或轻度异常（ALT、AST轻度升高，AST/ALT比值常1）。

2.酒精性肝炎（AH）

起病可急可缓，典型表现为发热（多为低热）、黄疸（皮肤、巩膜黄染）、肝区疼痛（持续性钝痛或胀痛），伴食欲减退、恶心、呕吐。严重者出现腹水（腹胀、移动性浊音阳性）、肝性脑病（意识模糊、扑翼样震颤）或上消化道出血（呕血、黑便）。体征可见肝大（质韧、压痛明显）、脾大（失代偿期）、蜘蛛痣或肝掌。实验室检查显示AST/ALT2（通常AST300U/L），GGT、ALP显著升高，总胆红素（TBil）≥34.2μmol/L（严重者171μmol/L），凝血功能异常（INR≥1.5）。

3.酒精性肝硬化（AC）

代偿期症状轻微，以乏力、食欲减退为主；失代偿期出现门脉高压（食管胃底静脉曲张、脾大、腹水）及肝功能减退（低白蛋白血症、凝血障碍、肝性脑病、肝掌、蜘蛛痣）表现。部分患者可无明确肝炎病史，直接以肝硬化并发症（如腹水感染、肝性脑病）为首发症状。

4.肝细胞癌（HCC）

多发生于肝硬化基础上，早期无特异性症状，中晚期出现肝区疼痛（持续性刺痛或胀痛）、体重下降、腹水（血性腹水提示肿瘤侵犯），AFP升高（400ng/mL持续4周或200ng/mL持续8周），影像学（增强CT/MRI）可见快进快出典型表现。

三、诊断标准

ALD的诊断需结合饮酒史、临床表现、实验室检查及影像学/组织学证据，排除病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、自身免疫性肝病等其他肝损伤因素。

1.饮酒史评估

是诊断的关键。需明确：①饮酒量：日均乙醇摄入量（g）=饮酒量（mL）×酒精浓度（%）×0.8（乙醇密度）。诊断ALD的最低饮酒阈值为：男性≥40g/d（约相当于50°白酒100mL或啤酒1000mL）、女性≥20g/d（约相当于50°白酒50mL或啤酒500mL），持续≥5年；或2周内短期大量饮酒（≥80g/d）。②饮酒方式：空腹饮酒、混合饮酒（如白酒+啤酒）更易诱发肝损伤。③戒断史：近期是否戒酒（戒酒后6个月肝损伤可部分逆转）。

2.实验室检查

-肝功能：AST、ALT升高（AST/ALT2是ALD的特征性表现，与病毒性肝炎AST/ALT≤1相鉴别），GGT（γ-谷氨酰转肽酶）升高（常2倍正常值上限），ALP（碱性磷酸酶）轻至中度升高；TBil、INR升高提示肝损伤严重程度。

-血常规：大细胞性贫血（维生素B12/叶酸缺乏）、白细胞升高（合并感染或炎症活动）、血小板减少（脾功能亢进）。

-其他：血清铁蛋白、α-2巨球蛋白升高（提示炎症）；抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）等自身抗体阴性（排除自身免疫性肝病）；HBsAg、HCV抗体阴性（