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局麻知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________科别：_________床号：_________住院号：_________

拟行手术/操作名称：_________

根据您的病情、手术/操作需求及术前评估结果，经麻醉科医师与手术/操作医师共同讨论，建议本次采用局部麻醉（以下简称“局麻”）方式实施麻醉。为保障您的知情权利，现向您详细说明局麻相关信息，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、局部麻醉的定义与实施方式

局部麻醉是指通过将局麻药物注射或涂抹于手术/操作部位周围的皮肤、黏膜或神经周围，使该区域的痛觉神经传导暂时阻断，从而达到镇痛效果的麻醉方法。根据手术/操作部位及范围的不同，局麻可采用以下一种或多种方式实施：

1.表面麻醉：将局麻药物涂抹或喷洒于黏膜表面（如口腔、鼻腔、尿道等），通过药物渗透作用阻断浅表神经末梢的痛觉传导，适用于黏膜表面的小范围检查或操作（如喉镜检查、导尿等）。

2.局部浸润麻醉：将局麻药物分层注射至手术/操作区域的皮下、肌肉或组织间隙，形成环形或扇形的药物浸润带，阻断局部神经末梢的痛觉传导，适用于体表小肿物切除、清创缝合等表浅手术。

3.神经阻滞麻醉：通过超声或神经刺激仪引导，将局麻药物注射至支配手术/操作区域的神经干、神经丛或神经节周围，阻断该神经支配区域的痛觉传导，适用于四肢手术（如手部骨折固定、下肢关节镜手术）、头颈部手术（如甲状腺部分切除）等。

本次拟采用的局麻方式为：_________（具体方式需根据实际情况填写，如“臂丛神经阻滞联合局部浸润麻醉”）。

二、选择局部麻醉的依据

经术前评估，您目前无局麻绝对禁忌证（如对局麻药物严重过敏、局麻区域存在感染或严重血管损伤等），且符合以下适用条件：

-手术/操作范围局限，无需全身或椎管内麻醉即可完成镇痛；

-您的基础生命体征平稳（血压、心率、血氧饱和度等），重要脏器功能（心、肺、肝、肾等）无严重异常，能够耐受局麻操作；

-局麻相较于其他麻醉方式（如全身麻醉）具有创伤小、恢复快、对全身生理功能影响轻等优势，更符合您的个体需求。

三、局部麻醉的潜在风险与并发症

尽管局麻是相对安全的麻醉方式，但任何医疗操作均存在一定风险。根据您的年龄、基础疾病（如高血压、糖尿病、肝肾功能异常等）、手术/操作部位及局麻药物特性，可能出现以下风险或并发症（但不限于）：

（一）与局麻药物相关的风险

1.局麻药物过敏反应：表现为皮疹、瘙痒、面部潮红、呼吸困难、血压下降等，严重者可发生过敏性休克（发生率约0.001%-0.01%）。过敏反应可能发生于药物注射后数分钟至数十分钟内，与个人体质相关，即使既往无药物过敏史也可能发生。

2.局麻药物毒性反应：因药物误注入血管、注射剂量过大或个体对药物代谢能力异常，导致血液中局麻药物浓度过高，可能引起：

-中枢神经系统毒性：初期表现为口周麻木、头晕、耳鸣、烦躁不安，严重者可出现抽搐、意识丧失；

-心血管系统毒性：表现为心率失常（如室性早搏、室颤）、血压下降、心肌收缩力抑制，甚至心跳骤停（发生率极低，但需高度警惕）。

（二）与麻醉操作相关的风险

1.局部组织损伤：穿刺过程中可能损伤血管、神经、肌肉或其他邻近组织，导致局部出血、血肿（如臂丛神经阻滞时损伤腋动脉）、疼痛或功能暂时性障碍（如穿刺时刺激神经引起的短暂电击样感觉）。

2.神经损伤：虽通过超声或神经刺激仪引导可降低风险，但仍可能因穿刺针直接损伤神经或药物对神经的化学性刺激，导致神经支配区域出现麻木、刺痛、肌力下降等症状（发生率约0.01%-0.1%），多数可在数周内恢复，极少数可能遗留永久性损伤。

（三）与个体差异相关的风险

1.麻醉效果不全：因局部解剖变异、药物扩散不良或个体对药物敏感性差异，可能出现手术/操作区域镇痛不充分（即“麻醉失败”），需根据情况追加药物或转为其他麻醉方式（如全身麻醉）。

2.全身反应：部分患者可能因紧张、疼痛或药物吸收，出现恶心、呕吐、心悸、出冷汗等不适，通常经休息或对症处理后可缓解。

（四）其他风险

如局麻区域感染（与穿刺部位消毒不彻底或术后护理不当相关）、局麻药物误入椎管（如颈丛神经阻滞时误穿硬膜外腔，可能导致高位硬膜外阻滞，出现呼吸抑制）等，虽发生率极低，但需严密监测。

四、麻醉前需配合的注意事项

为降低麻醉风险，保障安全，请您及家属严格配合以下要求：

1.禁食禁饮：根据手术/操作部位及类型，需在麻醉前严格禁食禁饮（如非消化道手术通常需禁食6-8小时、禁饮2-4小时），具体时间由医护人员告知，避免因胃内容物反流导致误吸。

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